En un esfuerzo por adaptarse a la problemática de la salud rápidamente cambiante en Irán, el Ministerio de Salud iraní está reconsiderando sus estrategias, actualizando su metodología y reorganizando su infraestructura. Su “Oficina de Comunicación y Educación para la Salud” se está reformando como el Departamento de Educación para la Salud y Promoción de la Salud, con el mandato de ser más participativos y proactivos a nivel comunitario. En febrero de 2001, David Werner fue invitado por el Ministerio de Salud iraní y la Organización Mundial de la Salud como consultor en “educación para la promoción de la salud en Irán”. Aquí David cuenta algo de lo que aprendió sobre la compleja situación de salud en Irán.

Análisis situacional

La República Islámica de Irán, como muchos países en transición demográfica y socioeconómica, en los últimos años ha experimentado cambios sorprendentes en el patrón de sus graves problemas de salud. Si bien la tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas (como la diarrea y neumonía) ha disminuido, las nuevas enfermedades problemáticas (como enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer y una miríada de trastornos relacionados con el estrés) han aumentado. En parte, este nuevo e inquietante perfil de salud parece ser el resultado de una rápida urbanización y desigualdades socioeconómicas y de género generalizadas. La situación actual de Irán es compleja, influenciada por el petróleo, la política y la religión.

El petróleo, u “oro negro”, en Irán, como en otros lugares, ha demostrado ser una espada de dos filos. Gracias a sus vastas reservas, Irán en las últimas décadas se ha convertido en un país de ingresos medios, con un PIB (producto interno bruto) per cápita de alrededor de $2,000 dólares. Sin embargo, a pesar de toda su riqueza petrolera y un extenso sistema nacional de atención primaria de salud, el nivel de salud del país sigue lejos de ser óptimo. La tasa de mortalidad de menores de 5 años fue de 37 por 1000 en 1998.

La fuerte dependencia de Irán en la exportación de petróleo tiene serias implicaciones para la sostenibilidad a largo plazo de la salud y el desarrollo. La industria petrolera, propiedad del gobierno federal, es una fuente importante de ingresos, que genera el 80% de los ingresos de exportación y el 16% del PIB. La dependencia del petróleo ha llevado a una grave disminución de la producción agrícola, con una dependencia cada vez mayor de los alimentos importados (incluido el arroz, un alimento básico nacional). La gran importación de granos (incluidos los recientes envíos de excedentes de trigo de los Estados Unidos) está llevando a la bancarrota a los pequeños agricultores, contribuyendo así a la deriva urbana.

Además, la mala gestión de las políticas y la tecnología agrícolas ha llevado a una dependencia excesiva de fertilizantes químicos cada vez más caros y el uso excesivo de las limitadas aguas subterráneas. Estos factores contribuyen al costo creciente de la producción local de alimentos. En el incesante impulso del país por el crecimiento económico, muy poco se ha pensado sobre qué pasará cuando se agoten las reservas de petróleo y agua de la nación.

La urbanización ha sido acelerada por el auge petrolero. Hoy, el 65% de la población de Irán vive en ciudades. Lo que eran ciudades provinciales bucólicas, como Isfahan y Tabriz, cuando paseé en bicicleta por Irán hace 40 años, ahora son ciudades bulliciosas. Teherán, la capital de la nación, ha crecido precipitadamente. Aunque la población oficial de la ciudad es de 7 millones, se estima que tiene entre 13 y 14 millones de personas (casi 1/4 de la población de la nación) cuando se incluyen ocupantes ilegales, vagabundos, personas sin hogar y refugiados. El tráfico y la contaminación se han vuelto horrendos. Ha habido un aumento drástico en las enfermedades relacionadas con el hacinamiento, el estrés, los accidentes de tráfico, la contaminación ambiental, la comida chatarra, el consumo de drogas (desde tabaco hasta cocaína) y el colapso de la cohesión social.

Sin embargo, a pesar de toda esta tendencia hacia la “modernidad” urbana, el perfil de salud en Irán sigue siendo mixto, con características típicas tanto del desarrollo excesivo como del subdesarrollo. En las ciudades ha habido un aumento de las enfermedades del consumo y la industrialización en la nueva clase media sedentaria, lo que hace que las enfermedades cardíacas, los derrames cerebrales, la diabetes y el cáncer sean las principales causas de muerte. Sin embargo, en las poblaciones rurales periféricas, como entre la subclase urbana de rápido crecimiento, los niños todavía se enferman y mueren a causa de las omnipresentes “enfermedades de la pobreza”, como la diarrea y las infecciones respiratorias.

Desnutrición persistente. . . y obesidad. La desnutrición severa en los niños ha disminuido de manera impresionante en la última década, en parte debido a un programa nacional de suplementos alimenticios. Sin embargo, la tasa de desnutrición leve a moderada en los niños pequeños sigue siendo obstinadamente alta, en algunas áreas del 20% al 40% (la confusión en el mantenimiento de registros hace que los datos no sean claros.) Mientras tanto, la obesidad, tanto en niños como en adultos, se está convirtiendo en un problema de salud cada vez mayor.

Aumento de la delincuencia y la violencia. En las sesiones de capacitación que facilité con educadores de salud de alto nivel de diferentes provincias, practicamos un enfoque participativo activo para el “diagnóstico comunitario” muy utilizado en América Latina. Los grupos enumeraron y luego priorizaron los “problemas más importantes relacionados con la salud” en sus comunidades. En la parte superior de la lista de cada grupo aparecieron problemas que clasificaron como indicadores de disfunción psicosocial colectiva. Estos incluyeron violencia (incluidas altas tasas de violencia doméstica), depresión mental, abuso de sustancias, delincuencia juvenil y suicidio (especialmente entre mujeres y adolescentes). Al explorar la “cadena de causas” que condujo a estas enfermedades, los participantes identificaron causas subyacentes como los bajos salarios, la discriminación social (por clase y género), la desesperanza y la sensación generalizada de impotencia de la gente común, que se queja de una “falta de control sobre nuestras vidas”.

Creciente disparidad de ingresos y salarios de esclavos. Al debatir las causas profundas de los principales problemas de salud en Irán, los participantes señalaron la enorme brecha entre ricos y pobres, que se ha ido ampliando constantemente. Hoy, el 10% más rico de la población gana 23 veces más que el 10% más pobre. Si bien la pobreza absoluta ha disminuido en los últimos años, los salarios reales de los trabajadores (incluidos los funcionarios y profesionales) son escandalosamente bajos: de $100 a $180 dólares equivalentes al rial por mes. La línea de pobreza (no oficial) está en aproximadamente $120 dólares por mes. El poder de compra internacional de la moneda iraní (el tuman) se ha devaluado enormemente. Con los tipos de cambio actuales, los conceptos básicos como alimentos, gasolina y alquiler cuestan aproximadamente 1/10 del costo en EE.UU. Sin embargo, el costo de las importaciones (automóviles, maquinaria, medicamentos) es aproximadamente el doble del valor en dólares que en los EE. UU. (Un automóvil pequeño en Irán puede costar hasta $40,000 dólares).

La riqueza notoria es abundante en el Irán metropolitano: automóviles lujosos, casas palaciegas, restaurantes elegantes, clubes exclusivos y todo tipo de artículos de lujo. Pero estos pertenecen al reino de una minoría de élite que tiene un acceso misterioso a vastos recursos. Por el contrario, los salarios de las personas que trabajan, incluida la mayoría de los profesionales, son tan deplorablemente bajos que es difícil para las familias llegar a fin de mes. Mucha gente trabaja en turnos dobles; otros “a la luz de la luna”, a veces en trabajos ilegales o que son un riesgo a la salud.

La prostitución y el uso de drogas han estallado en los últimos años, con una epidemia emergente de enfermedades de transmisión sexual y de transmisión por aguja. El SIDA, que hasta hace poco había sido negado e ignorado por el estado, ahora se está extendiendo rápidamente, especialmente entre la población carcelaria, donde el uso de drogas y el sexo anal son un rito normativo. Entre los estudiantes universitarios e incluso en las escuelas primarias, el uso de la heroína y la cocaína es un problema creciente. Según algunas estimaciones, hasta 1 de cada 20 personas en Irán ahora usa drogas duras. La dependencia de las drogas, a su vez, contribuye a las altas tasas de delincuencia, violencia y prostitución.

Hasta hace poco, el fuerte tabú islámico sobre la prostitución la ha mantenido mínima o al menos bien oculta. Pero recientemente, la grave necesidad económica de las mujeres, incluidas las universitarias, ha llevado a una nueva industria donde las mujeres son recogidas cada noche en camionetas y transportadas a clientes adinerados. Desafortunadamente, se toman pocas precauciones para prevenir la propagación de las infecciones y actualmente Teherán está experimentando una epidemia de enfermedades de transmisión sexual. Por fin, el Ministerio de Salud está comenzando a actuar sobre esta bomba de tiempo: una epidemia de SIDA. Pero se ve obstaculizado por tabúes religiosos sobre hablar de sexo, lo que ha dificultado la promoción del uso del condón o la educación sanitaria relevante.

La violencia doméstica y la disfunción familiar también son preocupaciones cada vez mayores. Ha habido cada vez más informes de violencia por parte de hombres contra sus esposas e hijos. Las perturbaciones graves en los jóvenes también son frecuentes. En niñas de hasta 11 años, la depresión y las tendencias suicidas son alarmantemente comunes. Los adolescentes tienden más hacia el comportamiento antisocial y, a veces, hacia actos autodestructivos.

Creciente población empobrecida. Si bien los salarios insuficientes contribuyen a las dificultades de millones de personas que trabajan, en las ciudades también hay una creciente subclase de desempleados y personas sin hogar. Todos los días veía a esas personas, jóvenes y viejas, rebuscando en los contenedores de basura en las calles. Me dijeron que muchas de estas personas indigentes en Irán son refugiados, incluidos casi 2 millones de afganos. Esta crecida subclase ayuda a explicar el alarmante aumento de la tuberculosis.

Atención primaria de salud, estilo iraní

El Ministerio de Salud ha tomado muchas medidas innovadoras para enfrentar los viejos y nuevos problemas de salud en Irán. Más que la mayoría de los países, ha puesto en práctica ciertos principios de Atención Primaria de Salud propuestos en la Declaración de Alma Ata

Ayudando a las madres a resolver problemas domésticos: las Casas Culturales de Isfahan

Para ayudar a las madres en la ciudad de Isfahan a lidiar con problemas familiares difíciles, el alcalde y la Universidad de Ciencias Médicas de Isfahan han establecido una serie de “Casas de Cultura” en el vecindario. Aquí las mujeres se reúnen para discutir inquietudes comunes e identificar las habilidades que les gustaría aprender. Con base en sus solicitudes, los expertos están invitados a discusiones y a enseñar habilidades específicas. Por ejemplo, un grupo de madres ha aprendido a tejer pequeñas alfombras, que ahora fabrican en sus propios hogares y venden para aumentar sus ingresos.

En una reunión a la que asistí en una Casa de Cultura, una psicóloga estaba hablando con 50 madres sobre algunas de las dificultades mentales, conductuales e interpersonales que estaban experimentando en sus hogares. Específicamente mencionaron: 1) adicción a las drogas, 2) depresión, ansiedad y estrés, 3) mal trato de los niños, especialmente por los padres, 4) frustraciones relacionadas con el desempleo y los bajos salarios, 5) preocupaciones relacionadas con la planificación familiar y 6) comportamiento agresivo de los niños.

Sus muchachos estaban entre sus mayores preocupaciones. A medida que sus hijos se acercan a su adolescencia, a menudo se enojan y se vuelven distantes. Muchos terminan involucrándose en pandillas, uso de drogas, delitos menores, violencia y otros comportamientos riesgosos. Al analizar las posibles causas, las mujeres observaron que muchos padres pasan relativamente poco tiempo con sus hijos y tienen poco contacto emocional o físico con ellos. Raramente sostienen o abrazan a sus hijos o muestran afecto, especialmente a sus varones. Algunas mujeres sugirieron que esta falta de afecto es una característica intrínseca de los hombres iraníes (o de los hombres en general). Otros afirmaron que la “distancia” de los padres con sus hijos es una consecuencia del mal funcionamiento social actual. Lo rastrearon hasta la sensación de inadecuación y enojo mal dirigido que sienten los hombres cuando no pueden mantener adecuadamente a sus familias. Muchos padres trabajan 12 o 14 horas al día en un intento por satisfacer las necesidades de su familia. Regresan a casa tarde, exhaustos y, a menudo, malhumorados. No es de extrañar que la relación con sus esposas e hijos sufra.

El psicólogo estuvo de acuerdo con las madres en que los niños y niñas, especialmente los niños, deben estar emocional y físicamente cerca de su padre u otro modelo masculino a seguir. (De hecho, estudios en otros países han demostrado que en sociedades donde los padres rara vez tocan, cuidan o abrazan a sus hijos, los niños tienden a ser más agresivos y antisociales, y la tasa de homicidios es más alta que en países donde los padres son físicamente más cariñosos).

El proceso interactivo de resolución de problemas que tiene lugar en estas Casas Culturales parece ser una de las respuestas más prometedoras al nuevo espectro de problemas de salud psicosocial en Irán.

La unidad de Centros de Atención Primaria de primera línea en las zonas rurales es la “Casa de la Salud”, que cuenta con un personal behvarz (promotores de salud comunitarios con capacitación de 2 años). Los behvarz realizan una amplia gama de actividades preventivas y educativas, además de algunos servicios curativos como el tratamiento de rehidratación oral para la diarrea infantil, el diagnóstico y tratamiento de la neumonía.

Respaldando las Casas de Salud en áreas rurales, y brindando el primer nivel de servicios en áreas urbanas, se encuentran los Centros de Salud Urbana o Rural, atendidos por 1 o 2 médicos, a menudo un dentista, y varios técnicos de salud especializados (en Salud Materno-Infantil, salud ambiental, etc.) Este personal proporciona capacitación y supervisión de behvarz y una red activa de voluntarios de la comunidad, en su mayoría mujeres.

Tanto las Casas de Salud como los Centros de Salud tienen actividades de divulgación en la comunidad, los lugares de trabajo y las escuelas. Se hace buen uso de voluntarias locales (todas mujeres).

Una serie de innovaciones interesantes en la educación sanitaria comunitaria, y en la gestión y financiación de servicios integrales están surgiendo desde los niveles provinciales, a menudo a través del Departamento de Ciencias Médicas de las Universidades. Algunos de estos experimentos, como el Programa Participativo de Salud Escolar en Isfahan y las Casas Culturales y el Curso de Salud Reproductiva para Niñas en Semnan, son avances realmente favorables. (Estas iniciativas se describen en los recuadros de las páginas 3 y 4.)

Otros programas experimentales son más cuestionables. Por ejemplo, la Provincia de Tabriz ha introducido un esquema de recuperación de costos financiado por el usuario para servicios curativos de primera línea, que se asemeja al promovido por el Banco Mundial. Este aumento en el costo para salarios bajos, es probable que lleve a muchas familias a retrasar el tratamiento necesario o a gastar su dinero limitado en alimentos en atención médica. Esto bien podría resultar contraproducente, como lo ha sido en muchos países donde el Banco Mundial ha impuesto sus políticas de austeridad. Si Irán elige sus prioridades apropiadamente, tiene amplios recursos para proporcionar servicios básicos de salud a todos sus ciudadanos (y refugiados) a través de un plan nacional de salud popular.

El desafío al que se enfrenta el Ministerio de Salud es diseñar un enfoque para la educación / promoción de la salud que pueda ayudar a movilizar a las personas a enfrentar estos abrumadores problemas de salud y trabajar para corregir sus causas subyacentes. El Ministerio de Salud ha tomado muchas medidas importantes. Sin embargo, la situación política actual en Irán no hace que atacar las causas fundamentales sea fácil.

Como se describió anteriormente, los problemas de salud más abrumadores en Irán hoy provienen, en gran parte, del orden social rígidamente jerárquico e inequitativo. Esto hace cualquier intento integral de construir una sociedad más sana, difícil, si no peligroso. Aquellos con riqueza y poder - divididos ya que se encuentran en campos en conflicto - no miran amablemente a los reformadores.

“Exploradores de Salud” en las escuelas de Isfahan.

En todo Irán hay escuelas separadas para niños y niñas. Solo a nivel universitario se ha comenzado a introducir un elemento de integración. El Ministerio de Salud reconoce la importancia de llegar y movilizar a los jóvenes. Durante mi visita a la provincia de Isfahan, visitamos una escuela primaria de niñas para observar el Programa de Educación Participativa en Salud. Los actores clave en este programa son los Exploradores de Salud (Health Scouts). Los exploradores de la salud son niños de 2º a 5º grado que se responsabilizan de enseñar y monitorear diferentes preocupaciones relacionadas con la salud con sus compañeros alumnos. Las 4 categorías de exploradores de salud son:

1) educadores de salud, 2) exploradores de salud nutricional, 3) exploradores de salud ambiental y 4) exploradores de salud en el aula.

Los exploradores de salud son enseñados y monitoreados por un maestro especialmente capacitado en educación sanitaria. Este maestro está a cargo de la “Sala de salud” de la escuela, que está equipada con una variedad de materiales de educación para la salud, así como materiales para registrar la altura y el peso de los niños, y para mantener registros de la salud general y los problemas particulares de cada niño. Cada explorador de salud realiza sus deberes durante 4 meses; entonces otro niño es entrenado y asume la responsabilidad.

La escuela que visitamos tenía alrededor de 600 niñas. Nos reunimos con las cuatro Exploradoras de Salud actuales. Sobre sus uniformes escolares, las chicas llevaban fajas de diferentes colores, cada una según su categoría de exploradora. Con confianza y claridad, cada exploradora explicó sus distintas responsabilidades.

La Exploradora de Educación para la Salud explicó cómo aconsejó a sus compañeros de escuela sobre cuestiones de limpieza. Esto incluía información sobre cómo se propagan los gérmenes y las infecciones, la importancia de no usar el cepillo de dientes o la toalla de otra persona y las señales de peligro para las cuales los niños deben buscar ayuda médica especializada.

La Exploradora de Nutrición les dio consejos a sus compañeros sobre alimentos saludables. Les advirtió que comer muchos dulces puede dañar los dientes. Ella recomendó productos lácteos porque fortalecen los dientes y los huesos.

La Exploradora de Salud Ambiental explicó cómo verifica periódicamente el estado de los baños y el área del comedor. Ella aconseja a sus compañeros de clase que mantengan limpios los terrenos de su escuela y les ordena que tiren la basura en los contenedores de basura. Sosteniendo un cartel que decía “¡Mi ciudad es mi hogar!” ella enfatizó la importancia de la limpieza y el saneamiento en el hogar y el vecindario. También alentó a proteger los recursos naturales y concluyó: “Todas las cosas son regalos de Dios”.

Lucha contra la depresión y el suicidio: Curso de salud reproductiva para niñas en Semnam

La facultad de educación para la salud de la Universidad de Semnam ha desarrollado una serie de programas piloto innovadores. Por ejemplo, ha adaptado el concepto de “Ciudades Saludables” a las áreas rurales a través de un programa integral multisectorial llamado “Pueblos Saludables”. Involucra diferentes elementos de la comunidad, incluidas las escuelas, las empresas, los servicios sociales, las ONG y diversas agencias gubernamentales. El experimento está siendo monitoreado y evaluado cuidadosamente, y si tiene éxito, se introducirá en otras áreas.

En Irán hoy, un indicador ominoso de angustia psicosocial es la tasa de suicidios relativamente alta, especialmente entre las estudiantes adolescentes. Frente a esta situación, una de las iniciativas más exitosas de la Universidad de Semnan es un curso para las alumnas en educación de salud femenina.

Un equipo de investigación de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Semnam trabajó en estrecha colaboración con un grupo de niñas de entre 12 y 14 años para obtener más información sobre sus preocupaciones. Descubrieron que su mayor preocupación era sobre sus funciones corporales femeninas. Aunque sus madres y hermanas fueron la principal fuente de información sobre estos asuntos, a menudo faltaba información útil. Más del 60 por ciento de las chicas no sabían nada sobre la menstruación cuando tuvieron su primer período. Guiado por las sugerencias del grupo de niñas, el equipo de investigación de Semnan diseñó un curso corto para niñas solo sobre preocupaciones femeninas y salud reproductiva. El curso fue implementado y evaluado en un proyecto piloto. Resultó exitoso, tanto en términos de comentarios de los estudiantes como, con el tiempo, en reducir la tasa de suicidios. Este curso se ha ampliado posteriormente en toda la provincia y en otras partes de Irán. Los educadores de China han venido a observar el programa y están considerando implementarlo allí.

Actualmente, se está realizando una investigación participativa similar para los niños, con un grupo piloto de niños de 13 a 19 años. (Dada la disminución de la edad de pubescencia de los niños en gran parte del mundo y probablemente también en Irán, el consultor sugirió considerar una edad más baja para iniciar tal “educación sexual” para los niños, al menos hasta los 11 o 12 años)

Por lo tanto, los encargados de formular políticas en el Ministerio de Salud, con su mandato de “mejorar la salud de la gente de la nación” caminan al filo de la navaja política. Están tratando de construir cuidadosamente la voluntad política y la conciencia pública para reformar gradualmente el orden social sin ser tan llamativos que pongan en peligro sus trabajos, su libertad o sus vidas.

Estrategias para el cambio. Dada esta tensa situación, no me llevó mucho tiempo descubrir por qué me habían invitado a Irán. Las personas clave del Departamento de Educación para la Salud conocían mucho mi trabajo. Habían traducido mis manuales “Donde no hay doctor” y “Ayudando a los trabajadores de la salud a aprender”. Habían estudiado nuestra reciente diatriba, “Cuestionando la Solución: la política de la atención primaria de salud y la supervivencia infantil”. Aunque no nos habíamos visto antes, me vieron como un “viejo amigo” y dijeron que había sido su maestro. Son idealistas pragmáticos, ansiosos por poner en práctica las estrategias comunitarias de estos libros que fomentan la equidad. Pero, al mismo tiempo, son conscientes de los riesgos. Estratégicamente, era más seguro que yo, como consultor patrocinado por la OMS, fuera el que presentara esta metodología potencialmente revolucionaria. Como consultor internacional, podría hacer mis recomendaciones “subversivas”, que luego ellos podrían implementar con menos riesgo.

Cuanto más conocía a los líderes del Departamento de Educación para la Salud de Irán, más admiraba su perspicacia, sabiduría y coraje.

Fuerzas Políticas en Competencia en Irán

Una causa fundamental de la situación de salud en Irán radica en el enfrentamiento político entre los centros de poder en competencia. Hay 3 grupos políticos que compiten por el liderazgo. En orden de fuerza relativa, estos son:

  1. El brazo político de la secta islámica fundamentalista, encabezada por el círculo interno de ayatolás (sumos sacerdotes), que mantienen una rígida jerarquía de ley y poder Ueligioso;

  2. El gobierno formal electo, encabezado por el Presidente y el Parlamento Nacional, que está tratando de modernizar la nación y adaptarla a la economía global de libre mercado; y

  3. Un grupo diverso y desorganizado de ancianos, académicos, estudiantes y ciudadanos preocupados que comparten la visión de una sociedad equitativa, compasiva y sostenible.

A pesar del hecho de que el gobierno oficial está dirigido por el Presidente electo y el Parlamento, la estructura de poder clerical bajo los ayatolás tiene el poder real y la última palabra sobre la toma de decisiones sociales y políticas. Esto se debe a que, según la peculiar constitución establecida por la Revolución Islámica del ayatolá Jomeiní (que derrocó al Cha apoyado por Estados Unidos en 1979), el poder decisivo recae en el establecimiento clerical no elegido, ahora encabezado por el líder supremo, el ayatolá Ali Khameneí. Controla los tribunales, los militares, la policía religiosa y los servicios de inteligencia de mano dura, así como una buena parte de la riqueza nacional. Ha utilizado su poder arbitrario para cerrar los periódicos a favor de la reforma y encarcelar a los defensores del cambio político. Es poco lo que el gobierno formal puede hacer para aplacar tal tiranía.

Aunque el gobierno oficial electo tiene un apoyo popular relativamente fuerte, de hecho es solo un poco más representativo del pueblo que la base de poder clerical antidemocrático. El actual presidente, Mohammad Khatami, aunque ganó con el 77% de los votos en las elecciones de junio, representa intereses empresariales de élite que están cortejando a las empresas transnacionales. Él y su Parlamento están empeñados en seguir un modelo de desarrollo similar al impulsado por el Banco Mundial, para enriquecer a los ricos con la esperanza, aunque poco realista, de que “la marea creciente levantará todos los barcos”. (En la mayoría de los otros países que han seguido este modelo, se ha acumulado más de lo que se ha repartido).

El tercer grupo político importante, que es por necesidad un vago movimiento clandestino, no se alineó ni con los fundamentalistas ni con el gobierno oficial. Más bien se compone de progresistas e idealistas, jóvenes y viejos, que trabajan con cautela para construir una sociedad verdaderamente democrática que se base en el respeto de los derechos, las necesidades básicas y la dignidad de todas las personas. Muchos involucrados en este movimiento son devotos de la fe islámica. Sin embargo, critican la jerarquía opresiva del clero. Algunos de ellos se refieren a sus esfuerzos espirituales para el cambio social como la “Teología Islámica de la Liberación”. Al igual que los teólogos de la liberación dentro de la Iglesia Católica, usan pasajes de las Sagradas Escrituras (en este caso, el Corán) para corroborar su compromiso de construir una sociedad más justa, más compasiva y más equitativa.

Es en esta “Teología Islámica de la Liberación”, o llamémosla una fuente espiritual para la justicia social, que pongo mis esperanzas de un clima social más saludable en Irán. Al hablar con una amplia gama de personas, tuve la sensación de que muchos iraníes anhelan la liberación de las estructuras de poder de auto-engrandecimiento, ya sean clericales o lucrativas, y ya sean internas o extranjeras. La gente quiere más voz en las decisiones que dan forma a sus vidas. Tienen una profunda dedicación a vivir en paz, con el espíritu de respetarse mutuamente, de ayudar apasionadamente a los necesitados (una tesis básica en el Corán) y de compartir generosamente la bondad que brinda la tierra.

La salud futura de Irán, creo yo, dependerá menos de los servicios de salud o del crecimiento económico que de la promoción de la salud en el sentido más amplio. Como en otros lugares, dependerá de construir gradualmente un lugar más justo y una sociedad más equitativa Al reconocer esta necesidad subyacente, el Ministerio de Salud, que está en gran medida descentralizado a nivel provincial, ha tomado una serie de pasos innovadores para alentar un enfoque cooperativo participativo para la resolución de problemas a nivel comunitario.

Así que soy de una nación relativamente joven y culturalmente menos desarrollada (Estados Unidos), me impresionó profundamente la larga y vital historia de Irán. Sentí una especie de afinidad filial hacia su gente robusta pero lírica, sazonada en una cultura cargada de belleza, simbolismo, espiritualidad y arte, conservada y transformada a través de los siglos. Hay una gran cantidad de armonía y sabiduría por aprovechar.

También me conmovió la cálida y amable bienvenida que recibí de los iraníes donde quiera que fui. Aprecié especialmente su buena voluntad en vista de que el gobierno de los Estados Unidos ha sido hostil a Irán desde el derrocamiento del Cha en 1978. Washington no ha tenido relaciones diplomáticas formales con el gobierno iraní desde la toma de rehenes en el Embajada de Estados Unidos (para ingresar a Irán tuve que viajar con un pasaporte de la ONU). Aunque la mayoría de los iraníes son muy críticos con la política exterior de “el poder es correcto” de los Estados Unidos, se dan cuenta de que muchos estadounidenses se oponen a esas políticas o no son conscientes de su cruel impacto. Por lo tanto, los iraníes no juzgan al visitante por su gobierno, sino que lo acogen como un ser humano y amigo potencial.

Espero que los estadounidenses podamos ser igualmente amables y comprensivos en estos tiempos difíciles

“Exploradores de Salud” en las escuelas de Isfahan.

En todo Irán hay escuelas separadas para niños y niñas. Solo a nivel universitario se ha comenzado a introducir un elemento de integración. El Ministerio de Salud reconoce la importancia de llegar y movilizar a los jóvenes. Durante mi visita a la provincia de Isfahan, visitamos una escuela primaria de niñas para observar el Programa de Educación Participativa en Salud. Los actores clave en este programa son los Exploradores de Salud (Health Scouts). Los exploradores de la salud son niños de 2º a 5º grado que se responsabilizan de enseñar y monitorear diferentes preocupaciones relacionadas con la salud con sus compañeros alumnos. Las 4 categorías de exploradores de salud son:

1) educadores de salud, 2) exploradores de salud nutricional, 3) exploradores de salud ambiental y 4) exploradores de salud en el aula.

Los exploradores de salud son enseñados y monitoreados por un maestro especialmente capacitado en educación sanitaria. Este maestro está a cargo de la “Sala de salud” de la escuela, que está equipada con una variedad de materiales de educación para la salud, así como materiales para registrar la altura y el peso de los niños, y para mantener registros de la salud general y los problemas particulares de cada niño. Cada explorador de salud realiza sus deberes durante 4 meses; entonces otro niño es entrenado y asume la responsabilidad.

La escuela que visitamos tenía alrededor de 600 niñas. Nos reunimos con las cuatro Exploradoras de Salud actuales. Sobre sus uniformes escolares, las chicas llevaban fajas de diferentes colores, cada una según su categoría de exploradora. Con confianza y claridad, cada exploradora explicó sus distintas responsabilidades.

La Exploradora de Educación para la Salud explicó cómo aconsejó a sus compañeros de escuela sobre cuestiones de limpieza. Esto incluía información sobre cómo se propagan los gérmenes y las infecciones, la importancia de no usar el cepillo de dientes o la toalla de otra persona y las señales de peligro para las cuales los niños deben buscar ayuda médica especializada.

La Exploradora de Nutrición les dio consejos a sus compañeros sobre alimentos saludables. Les advirtió que comer muchos dulces puede dañar los dientes. Ella recomendó productos lácteos porque fortalecen los dientes y los huesos.

La Exploradora de Salud Ambiental explicó cómo verifica periódicamente el estado de los baños y el área del comedor. Ella aconseja a sus compañeros de clase que mantengan limpios los terrenos de su escuela y les ordena que tiren la basura en los contenedores de basura. Sosteniendo un cartel que decía “¡Mi ciudad es mi hogar!” ella enfatizó la importancia de la limpieza y el saneamiento en el hogar y el vecindario. También alentó a proteger los recursos naturales y concluyó: “Todas las cosas son regalos de Dios”.

La Exploradora de salud en el aula explicó cómo les enseña a sus compañeros sobre prácticas de salud y hábitos. Nos mostró un simple botiquín de primeros auxilios que usa para atender lesiones menores, y explicó que refiere problemas más graves al maestro de salud. Todos los días, la Exploradora de Salud del aula verifica la limpieza de las manos y los dientes de sus compañeros. Una vez a la semana, ella ayuda al maestro de salud en una actividad en la que todos los niños se cepillan los dientes con un líquido de flúor para evitar las caries. También les enseña a sus compañeros de clase la importancia de cortarse, pero no morderse, las uñas (la maestra de salud nos explicó que muchas de las chicas se mastican las uñas. Ella interpretó esto como uno de los muchos signos de ansiedad comunes entre los niños en edad escolar).

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Me impresionó la sensibilidad, la camaradería y el espíritu de igualdad de las Exploradoras de Salud con los que la mayoría de ellas se relacionaban con sus compañeras de clase. Por ejemplo, la Exploradora del salón de clases explicó que cuando encontró a una niña que masticaba las uñas o tenía los dientes sucios, se aseguró de hablar de esto suavemente con la niña, y nunca públicamente. El hecho de que el programa había logrado despertar en los niños ese espíritu de consideración y cuidado fue para mí una medida importante de su valor.

Pero lo que me pareció más maravilloso fue la gran naturaleza de la Exploradora de Nutrición. Una pequeña niña morena con grandes ojos inquisitivos, había notado que algunos de sus compañeras de clase tenían sobrepeso, mientras que otras eran muy delgadas. A menudo, las chicas con sobrepeso traían a la escuela todo tipo de comidas sabrosas y bocadillos de sus hogares. También traerían dinero para comprar golosinas para la tienda de la escuela. Las chicas delgadas no trajeron nada. Entonces, la Exploradora de Nutrición comenzó a alentar a las niñas bien alimentadas a compartir algunos de sus alimentos y refrigerios con las niñas que tenían muy poco. “Al compartir”, insistió, “todos serán más saludables”.

¡Qué imagen tan maravillosa la manera de promover la salud individual y social! Si las personas y los encargados de formular políticas de Irán, y el mundo, pudieran aprender sobre la promoción de la salud y la equidad de esta niña, ¡qué nación y mundo saludables podríamos lograr!