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If PSFs were empowered to fill a broader, more useful range of responsibilities at the village level, there is likelihood that child and maternal health could significantly improve. And if PSFs learned to take a discovery-based, participatory approach to help people analyze and address the underlying causes of poor health, improvements might be even greater.

It is equally important that the Health Ministry recognize and work with the TVAs (traditional birth attendants), inviting them to play a much stronger role in pre-natal and post-natal care.

But for these things to happen, a radical transformation in the health system (and the overriding power structure) will be needed. Officials will need to be more humble: less in command and more at the service of the people. Likewise the Health Ministry needs to listen more closely to the real needs of the people, and challenge the mandates of WHO that stand in the way of realistic problem-solving.

Revolution of the Conventional ‘Skills Pyramid’

La salud en un país o comunidad, y en el mundo en general, está determinada en gran medida por la distribución de la riqueza y el poder. Una mayor igualdad conduce a una población más sana y más cohesiva. Para construir una sociedad más saludable y más igualitaria, todos deben relacionarse entre sí como iguales. En el cuidado de la salud, como en otros campos, la típica “pirámide de autoridad” debe ponerse de lado:

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En la pirámide de atención médica convencional, la comunidad está en la parte inferior, el promotor de salud local está justo por encima de la comunidad y el médico está en la parte superior.

Para ganar más igualdad, este orden jerárquico de arriba hacia abajo debe cambiar. Pero no queremos poner la pirámide al revés, porque no queremos a nadie encima de nadie.

En cambio, necesitamos inclinar la pirámide hacia un lado. De esta manera, todos están en el mismo nivel, como iguales. La comunidad es lo primero. El promotor de salud está al servicio de la comunidad. Y el médico está al servicio tanto de los promotores de salud como de la comunidad. El doctor está en la utilidad, no en la cima (The doctor is ON TAP, not ON TOP).Educación en salud para el cambio.

Health Education for Change

En la cadena de causas que conduce a patrones de salud dados, es importante considerar el papel de la educación, en la escuela pública y en la educación en salud en particular. La “educación”, para bien o para mal, es importante para la salud de la sociedad. La forma en que se aborda el aprendizaje puede influir en la igualdad o la desigualdad dentro de una población. Sobre todo, puede influir en el equilibrio de poder, un determinante fundamental de la salud.

Para construir una sociedad saludable, una población debe estar alerta a la tendencia de los líderes, incluso a los que eligen, a colocar sus ambiciones personales antes que el bien común. Para construir y mantener una sociedad justa e igualitaria, la gente común debe estar atenta y bien informada. Necesitan poder hacer sus propias observaciones y sacar sus propias conclusiones, no simplemente obedecer órdenes, memorizar lecciones y hacer lo que se les dice.

Tal entrenamiento de obediencia de la educación convencional de arriba hacia abajo puede ser un obstáculo para la salud. En países donde la riqueza y el poder de decisión se concentran en manos de una minoría de élite (como es el caso en la mayoría de las llamadas democracias), el sistema escolar sirve como un instrumento de control social. Su objetivo es convertir a los jóvenes en adultos complacientes que abrazarán el status quo, obedecerán a la autoridad y encajarán en la jerarquía social. Su objetivo es crear seguidores obedientes, no agentes de cambio.

Si un país en transición como Timor-Leste va a construir una sociedad sana, equitativa y sustentable libre de pobreza, tendrá que transformar radicalmente su enfoque hacia la educación. La enseñanza deberá centrarse en ayudar a los jóvenes a pensar por sí mismos, analizar sus necesidades comunes y trabajar juntos para mejorar el bienestar de todos, ahora y en el futuro. Con esto en mente, en los talleres que dirigí en Timor-Leste, puse énfasis, no solo en el contenido de la educación para la salud, sino también en la metodología. Hablamos de la pedagogía del oprimido del educador brasileño Paulo Freire. En su enfoque de “concienciación” (conscientização), Freire ayudó a grupos de personas marginadas a reflexionar críticamente sobre sus necesidades comunes y a tomar medidas colectivas para (en palabras de Freire) “cambiar el mundo”. En América Latina, los métodos de la “educación de liberación” de Freire se han adaptado ampliamente a la promoción de la salud basada en comunidad, a veces con resultados revolucionarios.

En los talleres de Timor, presentamos una serie de actividades de “Educación para el cambio” basadas en descubrimientos y auxiliares didácticos desarrollados en México y en otros lugares. Un PSF muy imaginativo, Julio, fue especialmente talentoso en hacer materiales educativos llamativos. Para enseñar la higiene bucal, creó una cabeza cómica tipo Muppet a partir de un coco, con una boca enorme que se abría y cerraba. Para enseñar la importancia de los mosquiteros impregnados con insecticida para prevenir la malaria, hizo dos camas en miniatura con muñecas, una cubierta con mosquiteros y la otra no. Con viejas sandalias de hule hizo mosquitos gigantes, que atacaron brutalmente a la muñeca desprotegida. Las personas con la rica imaginación y creatividad de Julio pueden ser un recurso valioso para un equipo de salud. Hacen que el aprendizaje sea más divertido y, por lo tanto, más memorable.

Dra. Aida

Mientras estaba en Dili, tuve la suerte de conocer a la Dra. Aida Goncalves, una valiente doctora timorense que, a pesar de la instrucción de la Organización Mundial de la Salud, ha estado trabajando con las parteras tradicionales en una remota zona montañosa del país. Sus PTs han logrado tasas mucho mejores de supervivencia materna e infantil que la nación en su conjunto. El año pasado, la Dra. Aida le pidió al Ministro de Salud que visitara su programa, y quedó tan impresionado que le dijo (en privado) que su enfoque debería ampliarse para abarcar todo Timor-Leste.

Mientras tanto, la Dra. Aida obtuvo la aprobación de una concesión de la Embajada de Japón de un millón de dólares para ampliar su programa de PTs. Todo lo que necesita para finalizar la donación es la autorización del Ministerio de Salud de Timor. Pero hasta ahora, el Ministro de Salud no ha dado pasos adelante, temeroso de perder el apoyo de la OMS.

Doctor Dan

Uno de mis placeres mientras estaba en Timor fue la oportunidad de pasar un tiempo con el Dr. Dan Murphy, un médico estadounidense que ha pasado gran parte de su vida sirviendo en lugares donde las necesidades de salud son enormes. Conocí al Dr. Dan en la década de 1980 en Delano, California, cuando trabajaba como voluntario con César Chávez y United Farm Workers. También pasó años en Mozambique poco después de su liberación del dominio colonial. Durante los últimos 10 años, el Dr. Dan ha trabajado en Timor-Leste, dirigiendo una clínica grande en una sección pobre de la ciudad capital de Dili. La clínica tiene un promedio de 60 pacientes hospitalizados, y con la ayuda de médicos voluntarios y estudiantes de varios países, el Dr. Dan atiende personalmente a más de 300 pacientes ambulatorios por día, ¡mostrando una sincera preocupación por cada uno! Una sala grande está llena de personas con tuberculosis, y el Dr. Dan hace un gran esfuerzo para obtener los costosos medicamentos que se necesitan con urgencia para el número creciente de personas con TB de resistencia múltiple.

El Dr. Dan cree firmemente que para que Timor-Leste satisfaga sus enormes necesidades de salud, se debe hacer mucho más hincapié en un enfoque basado en la comunidad en el que los promotores locales de la salud, las parteras tradicionales y los curanderos nativos estén completamente integrados, con el respaldo y respeto del sistema nacional de salud. Coopera estrechamente con la Dra. Aida y otros que son pioneros en esa dirección.

Seminario Nacional en Dili

Hacia el final de mi estancia en Timor, pasé un día completo con representantes del Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación, en un seminario por la mañana y un taller por la tarde. Fui extremadamente afortunado de que el Dr. Dan tradujera mis presentaciones al Tetun, lo cual sabiamente no hizo palabra por palabra, sino idea por idea. En la sesión de la tarde, involucramos a la audiencia, utilizando el “bebé de calabaza” en el aprendizaje basado en el descubrimiento sobre la deshidratación y el manejo de la diarrea. La persona a cargo de la educación para la salud en todo el país estaba entusiasmada con el concepto de “Educación para el cambio”, y habló conmigo durante el almuerzo sobre la introducción en las escuelas de un enfoque de niño a niño basado en el descubrimiento. Ya estaba familiarizado con Child-to-Child, pero no con la metodología de empoderamiento utilizada en América Latina.

En el seminario, personas del Ministerio de Salud también se interesaron en la posibilidad de dar un papel más importante a los Promotores de Salud Familiar, y de reconocer y trabajar más estrechamente con las parteras tradicionales. Desafortunadamente, nadie de la Organización Mundial de la Salud estuvo presente en el seminario. Todavía es demasiado pronto para ver en qué dirección evolucionarán los sistemas de Salud y Educación, pero al menos desencadenamos un diálogo estimulante. La mayoría de los participantes estuvo de acuerdo en que se necesita mucho replanteamiento y muchos cambios innovadores.