En mayo del 2017 fui invitado por la Fundación Salud y Compartir (HSF, las siglas en inglés) en Tailandia, y su organización madre SHARE (con sede en Japón), para visitar su innovador programa de alcance comunitario en la provincia de Ubon-Rachathani, en la frontera entre Tailandia y Laos. El objetivo de mi visita fue intercambiar ideas para “ayudar a las personas y grupos más vulnerables” a satisfacer mejor sus apremiantes necesidades relacionadas con la salud.

Además, el último día de mi estancia de dos semanas en Tailandia, la facultad de Salud Pública de la Universidad de Mahadol en Bangkok me invitó a intervenir en la “Octava Conferencia de Salud Pública sobre el Avance de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, 2030” que fue atendida por representantes de los 11 países de la ASEAN (Sudeste Asiático), además de varios otros. Me pidieron que hablara sobre “Seguridad en la salud y calidad de vida de las poblaciones abarcadas”.

Similitudes y diferencias relacionadas con la salud entre Tailandia y México

México (donde he estado involucrado con el bienestar y los derechos de los campesinos durante 50 años) y Tailandia tienen una serie de características clave en común, incluyendo determinantes subyacentes de la salud. En las últimas décadas, tanto Tailandia como México se han convertido en “países de ingresos medios”, debido en parte a que se han convertido en economías de “libre mercado” altamente dependientes del comercio multinacional (Tailandia es actualmente el primer exportador mundial de arroz). Sin embargo, a medida que aumenta su PIB, ambos países han experimentado una brecha creciente entre ricos y pobres, en términos de riqueza, salud y nivel de vida. A pesar de los esfuerzos de ambas naciones para introducir políticas de “cobertura universal de salud” (UHC, siglas en inglés), sus condiciones de vida, acceso a los servicios y calidad de vida se han vuelto cada vez más desiguales en los diferentes estratos sociales y regiones de los países. Ambas naciones tienen una larga historia de luchas entre el gobierno democrático y autocrático.

 

Tanto México como Tailandia tienen sus raíces en la agricultura y una larga historia de lucha por la tenencia de la tierra. Aún hoy, en ambos países, la mejor tierra es propiedad de señores terratenientes ricos, mientras que una multitud de campesinos que la arriendan apenas tienen lo suficiente para vivir. La migración estacional (y permanente) hacia las crecientes ciudades capitalizadas y altamente contaminadas ha contribuido a muchos problemas, y no menos importante, a la propagación del VIH-SIDA.

PODER Y SALUD EN TAILANDIA

 

 

El poder político en Tailandia

Las dinámicas de poder en Tailandia fluctúan entre tres entidades imponentes: la monarquía, el budismo y el ejército. Históricamente, la monarquía mantuvo la dominación suprema durante muchos siglos. Pero en 1932 se hizo un movimiento para “democratizar” a la nación separando la realeza de la política y presentando un primer ministro y un parlamento elegidos por el pueblo. Sin embargo, en 1933, Tailandia tuvo su primer golpe militar, seguido de 18 golpes más, dos de los cuales ocurrieron en los últimos tres años. El más reciente, en 2016, ocurrió justo antes de la muerte del ampliamente venerado Rey Bhumibol Adulyadej, quien durante su reinado de 70 años había sido una influencia benévola en las políticas y los servicios públicos de la nación. El rey Bhumibol murió en octubre de 2016 y fue sucedido por su hijo, mucho menos escrupuloso, el rey Maha Vajiralongkorn, cuya coronación anticipada habría precipitado el golpe más reciente.

La nueva junta militar, junto con el nuevo rey, se han vuelto cada vez más autoritarias, hasta el punto de que los tailandeses y la prensa se preocupan de no criticarlos demasiado en público. (Me advirtieron que el conductor de nuestro minibús del gobierno podría estar escuchando nuestras conversaciones para reportarlas a las autoridades). Pregunté si el actual régimen militar podría revertir algunas de las políticas de salud y bienestar introducidas bajo la benevolente influencia del rey Bhumibol y al beneficio a la gente más necesitada. Me aseguraron que la junta actual no se atrevería a hacerlo. El programa de Cobertura Universal de la Salud (Universal Health Care), que ofrece la mayoría de los servicios médicos gratuitos, es tan popular que si la élite gobernante tratara de diluirlo o volver a cobrar tarifas a los usuarios, la población se levantaría en señal de protesta.

Tailandia introdujo su programa de Cobertura Universal de la Salud en 2001, mucho antes que la mayoría de las demás naciones de ingresos bajos o medianos, y posteriormente ha ampliado su alcance y cobertura. Las tarifas de usuario se eliminaron (en su mayor parte) en 2006, y la política de Tailandia es proporcionar una cobertura completa (o casi completa) incluso para enfermedades crónicas muy costosas como la insuficiencia renal y el VIH-SIDA.

Los pasos emprendedores de Tailandia para combatir el VIH-SIDA y otras enfermedades crónicas

La Organización Mundial de la Salud elogió a Tailandia por tener uno de los programas más completos y exitosos del mundo para combatir el VIH-SIDA.

En lo referente a prevención, el Ministerio de Salud tailandés, en cooperación con otros departamentos del gobierno, tiene un programa educativo multifacético, con especial atención a los grupos de alto riesgo. Su política es hacer que los condones estén disponibles de forma gratuita y universal, incluso para los niños de la escuela secundaria. Dado que Tailandia tradicionalmente tiene costumbres relativamente abiertas y permisivas con respecto al sexo, muchos niños empiezan a experimentar con el sexo entre los 12 y 14 años, especialmente en las zonas rurales.

Con respecto al tratamiento, el Ministerio actualmente hace que las pruebas de VIH y los medicamentos antirretrovirales (ARV) estén disponibles gratuitamente para todos los que lo necesiten. Al menos esa es la política. Pero lograr una cobertura completa y sostenida no es fácil. Muchas personas que temen que puedan tener VIH tienen miedo de comunicarlo incluso a miembros de su familia, o de ir a las clínicas para hacerse pruebas y tomar los medicamentos por si alguien les reconoce. Así que el Ministerio de Salud ha establecido ubicaciones no marcadas donde las personas pueden obtener pruebas y medicamentos clandestinamente.

Por razones similares, el tratamiento precoz y el cumplimiento a largo plazo de las recomendaciones médicas son desafíos importantes. Por lo general, las personas no realizan pruebas hasta que se desarrollan síntomas graves de infecciones relacionadas con el SIDA. Esto puede no ocurrir en años, durante los cuales el retrovirus es transmisible a través del sexo o mediante narcóticos consumidos de forma inyectada (otro gran problema). Del mismo modo, cuando los síntomas desaparecen a través del tratamiento, muchas personas dejan de tomar sus medicamentos. Esto lleva a un retorno de los síntomas y un nuevo contagio. También contribuye a la aparición de nuevas cepas de VIH resistentes a los medicamentos ARVs, un problema de rápido crecimiento y muy preocupante.

Para esquivar el alto precio mortal de los ARVs producidos por las grandes empresas farmacéuticas, Tailandia tuvo la valentía de atreverse a desarrollar y fabricar sus propios equivalentes genéricos. Después del golpe militar del 2006, la junta entrante eligió saltarse las leyes internacionales de patentes sobre varios medicamentos que salvan vidas pero que son escandalosamente caros. Para lograr y mantener la cobertura universal de salud, declaró que era necesario anteponer la necesidad humana a la avaricia transnacional.

A pesar de las amenazas de las grandes empresas farmacéuticas, que se retiraron de algunas de sus clínicas de I+D, Tailandia ha logrado proporcionar cobertura médica de largo alcance a la mayoría de sus ciudadanos con tratamientos a largo plazo de enfermedades crónicas, incluyendo VIH-SIDA, enfermedades cardíacas, diabetes, e insuficiencia renal. ¡Y todo a un costo relativamente bajo! Tailandia invierte alrededor del 4% de su PIB en salud, en comparación con un promedio de más del 6% en la mayoría de las demás naciones de ingresos medios. Eludir al menos parte del mercantilismo de las compañías farmacéuticas transnacionales ha salvado millones de vidas.

 

[CAPTION]Tailandia: 440000 personas viviendo con VIH, 1,1% prevalencia en adultos, 6900 nuevas infecciones, 14000 muertes relacionadas con el SIDA, 64% de los adultos tratados con ARVs.
Los dos gráficos anteriores son de “VIH y SIDA en Tailandia”:https://www.avert.org/professionals/hiv-around-world/asia-pacific/thailand [/CAPTION]

Desde 2009, Tailandia ha tenido la mayor prevalencia de VIH en Asia. La incidencia de seropositivos es ahora de alrededor del 1,1% de los adultos, lo cual significa una reducción a prácticamente la mitad de incidencia que hace unos años.

Los principales modos de transmisión se muestran en los gráficos. Aunque la prevalencia del VIH está disminuyendo, ciertos grupos continúan infectados en un número especialmente alto. El 10% de la transmisión se debe a las trabajadoras sexuales y a sus clientes. El 12% es a través de agujas sucias usadas por los consumidores de drogas. Las parejas casadas (generalmente marido y mujer) representan casi el 25% de los casos. Pero un notable 50% de las nuevas transmisiones se encuentran entre los “MSM” (hombres que tienen sexo con hombres, siglas en inglés). Este grupo incluye hombres homosexuales, personas transgénero y trabajadores sexuales masculinos. Con mucha diferencia, la tasa más alta de prevalencia se da en hombres transgénero.

El SIDA en Tailandia es principalmente una enfermedad que afecta a los jóvenes, incluidos los adolescentes y, en menor grado, los niños. La mayoría de los niños con VIH se contagiaron con el virus de sus madres durante el parto. Afortunadamente, la incidencia de “bebés con SIDA” ha disminuido drásticamente en los últimos años (menos del 2% de las madres seropositivas) gracias a una acción coordinada para garantizar que todas las mujeres embarazadas se hagan la prueba del VIH y, de ser necesario, que reciban tratamiento.

Sin embargo, algunos niños se contagian con el VIH al tener relaciones sexuales con hombres seropositivos. Esto es especialmente común entre los niños migrantes indigentes provenientes de los países vecinos más pobres, que son Birmania, Laos y Camboya. Son niños y niñas, con edades tan tempranas como 9 años, que venden sus servicios a cambio de una comida, una almoina, o un poco de amor y amabilidad.
Miles de trabajadoras sexuales, en su mayoría mujeres jóvenes y adolescentes, pero también hombres y niños, cruzan la frontera desde los países adyacentes. Para ayudar a controlar la propagación del VIH-SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS), el gobierno tailandés ahora ofrece oficialmente tratamiento médico gratuito, incluso para el VIH, a los trabajadores migrantes, legales o ilegales. (Sin embargo, en algunas partes de Tailandia, algunos hospitales y clínicas se niegan a tratarlos).

 

Visité el distrito de Khemarat, que está separado de Laos por el río Mekong (Me-kong significa “Río Madre”). Todos los días, miles de laosianos cruzan el río en pequeños taxis acuáticos en forma de canoa. Algunos son jornaleros. Otros son vendedores de frutas o productos o drogas ilícitas. Otros no tienen nada más que vender que sus cuerpos.

 

Algunos laosianos también cruzan a Tailandia para recibir tratamiento médico. El hospital más cercano en el lado de Laos está a casi 100 km. En el cruce de Khemarat, vimos a uno de los trasportadores llevar a una mujer enferma a cuestas en su espalda por una empinada subida de más de 100 escalones de piedra desde el río hasta la carretera, mientras su anciano esposo los seguía detrás. Me dijeron que, al menos en el cruce de Khemarat, tales visitantes enfermos son generalmente bien recibidos y tratados gratuitamente en el Hospital del Distrito.

 

Cuando llegan a Tailandia, todo lo que los laosianos visitantes, enfermos o no, deben hacer es escribir su nombre en un registro y, al salir, tacharlo.