Preparación

Uno de los principios rectores de Health in Harmony es escuchar e involucrar a la comunidad mientras busca formas de proteger la salud de las personas y salvaguardar el medio ambiente. Con este fin, el equipo de ASRI me invitó a participar en discusiones de “grupos focales” en tres pueblos vecinos. En preparación para estas reuniones, el equipo discutió los posibles métodos para lograr que los aldeanos participen plenamente y hablen sobre sus mayores preocupaciones relacionadas con la salud. Sugerí dos técnicas que podrían ser útiles: (1) un “diagnóstico comunitario” y (2) la técnica de “cadena de causas”. Antes de comenzar nuestras visitas a las comunidades vecinas, pasamos un tiempo aprendiendo cómo usar estas técnicas.

Diagnóstico Comunitario Participativo

En el diagnóstico comunitario, las personas de la comunidad enumeran y discuten colectivamente sus problemas más importantes relacionados con la salud. Para incluir a las personas que no saben leer ni escribir, este método, que se describe en “Ayudando a los trabajadores de salud a aprender”, utiliza imágenes en lugar de palabras escritas. Se crean pequeños dibujos que representan los problemas que las diferentes personas consideran más importantes. Para cada una de estas imágenes, las figuras simbólicas se añaden identificando qué enfermedades o problemas relacionados con la salud son:

  1. más común,

  2. más peligroso,

  3. contagioso, y

  4. crónico o de larga duración.

Estas cuatro características están simbolizadas, respectivamente, por pequeños cortes de

  1. caras,

  2. calaveras y huesos cruzados,

  3. una cara enferma con flechas que apuntan a dos sanas, y

  4. una flecha larga y ondulada.

Todos estos dibujos de problemas comunes con sus características correspondientes se colocan en filas en el piso (o en una pizarra) y se discuten. Luego, las cintas se estiran entre diferentes problemas para mostrar cómo algunos conducen o contribuyen a otros. A través de esta actividad, los miembros de la comunidad ven y discuten la interconexión de sus diferentes problemas. Invariablemente, los problemas sociales, como la pobreza, los bajos salarios y el alto costo de la atención médica, forman centros desde los cuales las cintas se irradian a muchas de las diferentes enfermedades y afecciones. Finalmente, los aldeanos discuten lo que pueden hacer, trabajando juntos, para tratar de enfrentarse a algunos de los problemas y comenzar a confrontar las causas subyacentes: física, biológica, cultural, económica, política y medioambiental

Exponer la “Cadena de Causas” a Través del Juego “¿Pero Por Qué?”

La segunda técnica que decidimos fue usar estos encuentros de aldeanos poniendo el foco en la identificación de cadenas de causas tras varios problemas de salud en la comunidad. Para esto planeamos usar la narración de historias seguida por el juego analítico “¿Pero por qué?”. Para demostrar este método participativo al personal de Health in Harmony, utilicé una versión modificada de la “Historia de Luis” de nuestro manual “Ayudando a los trabajadores de la salud a aprender”. Esta es una historia real que relata cómo una larga secuencia de causas conduce a la muerte, por tétanos, de un niño llamado Luis.

Después de escuchar la historia, los participantes juegan el juego “¿Pero por qué?” Para reconstruir la serie de eventos que conducen a un resultado indeseable, en este caso, la muerte de Luis:

“¿Pero por qué Luis contrajo el tétanos?”

“Porque pisó una espina”

“¿Pero por qué pisó una espina?”

“Porque no tenía sandalias”.

“Pero ¿por qué no tenía sandalias?”

“Porque su padre era demasiado pobre para comprar nuevos cuando rompieron”

“¿Pero por qué su padre era tan pobre?

“Porque la capa superior del suelo de su campo de maíz junto al río fue arrastrada por una gran inundación?

“Pero, ¿cómo se inunda el río más de lo que solía hacerlo?

“Porque hay mucha madera en las montañas”.

“¿Pero por qué …?”

Etc. …

Después del juego “¿Pero por qué?”, Todos se lanzan para construir una Cadena de Causas, usando una serie de eslabones de cartón, que conducen desde una figura del niño con tétanos a una imagen de la tumba. Los enlaces están marcados con palabras y dibujos para representar diferentes categorías de causas: físicas (cosas), biológicas (gusanos y gérmenes, etc.), culturales (creencias y costumbres), económicas (dinero) y políticas (quién tiene poder sobre quién). A estas cinco categorías de causas ahora agregamos el grupo de causas cada vez más importante, a saber, ambiental. Después de construir la cadena, el grupo discute qué vínculos podrían romperse, por personas individuales o familias, o por una comunidad que trabaje junta, para evitar que otros niños también mueran de tétanos.

Después de practicar la metodología “¿Pero por qué?” Y la Cadena de Causas, el personal de Salud y Armonía readaptó la “Historia de Luis” para adaptarse a la situación en el oeste de Kalimantan. Decidieron usar también la “muerte por tétanos” como en la historia original de Luis, ya que el tétanos todavía mata a las personas en Kalimantan occidental porque muy pocos niños y mujeres embarazadas se vacunan (aunque la Constitución exige una cobertura universal).

Al revisar la historia, el personal quería enfatizar las causas ambientales de la mala salud y ayudar a las aldeas a descubrir cómo la destrucción de las selvas tropicales puede contribuir a la pobreza, la enfermedad y la muerte. Entonces, en su historia, como un eslabón en la Cadena de Causas, incluyeron el daño a los cultivos cada vez más común causado por las plagas de saltamontes. En los últimos años, a medida que la tala y los incendios forestales han reducido las tierras forestales y las han reemplazado con vastas áreas de monocultivo de hierba alang-alang, enormes nubes de saltamontes han comenzado a extenderse en los campos de arroz y árboles frutales, desnudándolos. La construcción de la peste del saltamontes en la historia y su vinculación con la tala de los bosques tropicales hace que sea más fácil reconstruir una cadena de causas más completa. Queda claro que la pérdida de cultivos, el aumento de la pobreza y la falta de dinero para las sandalias y la atención médica son parte de la cadena de eventos que conducen a la muerte de Eco. Esta cadena de causas más completa hizo un caso convincente de la necesidad de tomar medidas colectivas para detener la tala de madera ilegal.

Las Reuniones del Pueblo

Equipados con técnicas apropiadas para extraer lo que las personas de las comunidades locales realmente sentían y pensaban, nos propusimos realizar “foros de discusión” preliminares en tres pueblos cercanos. Las reuniones fueron bien atendidas. En la tercera reunión, más de 80 personas se apiñaron en la pequeña habitación que estábamos usando.

El uso de la técnica “¿Pero por qué?” En relación con la historia de Eco fue especialmente productivo. Cuando el grupo de aldeanos comenzó a analizar qué eslabones de la cadena podrían romper para evitar muertes similares relacionadas con la pobreza, reflexionaron sobre los altos costos de la atención médica y cómo aumentó su pobreza. A su vez, vieron cómo la escasez de dinero para pagar los costosos servicios de salud contribuye al aumento de la enfermedad y la muerte, ya que a menudo no reciben la atención urgentemente necesaria a tiempo. La gente se dio cuenta más claramente de cómo el plan de “Pago por trabajo” del ASRI Klinik podría ayudar a romper el círculo vicioso entre los gastos de salud y la pobreza.

La historia de “¿Por qué?” Con la Cadena de Causas demostró ser tan efectiva para hacer que los aldeanos hablaran sobre sus necesidades de salud y explorar soluciones que el equipo decidió crear otra historia de la Cadena de Causas, esta vez sobre alguien con tuberculosis para usar con sus trabajadores DOTS.

Importancia de la Nutrición que Protege la Salud

La preocupación por la buena nutrición surgió repetidamente en los grupos de discusión. Curiosamente, aunque muchas familias son muy pobres y muchos niños son bastante delgados, la desnutrición grave que amenaza la vida de los niños parece ser menos común que en muchos otros países pobres. Cuando pregunté sobre esto, la gente explicó que, en las comunidades musulmanas, la gente cree en compartir con aquellos que están en necesidad. Por lo tanto, los extremos de hambre y desnutrición son poco comunes, excepto en épocas de hambruna donde todos están afectados. Me he encontrado con un patrón similar en otros países islámicos, como Egipto, donde rara vez se observa desnutrición severa.

La cuestión de los hábitos alimenticios saludables versus no saludables era más preocupante que la desnutrición. Los médicos de ASRI señalaron que comer una gran cantidad de refrigerios cargados de azúcar pone a las personas en riesgo de problemas de salud como presión arterial alta, derrames cerebrales, ataques cardíacos, diabetes y caries. Destacaron la importancia de comer alimentos de bajo costo y protectores de la salud. Hotlin, el dentista de ASRI, felicitó a las madres por mantener la costumbre tradicional de amamantar a sus bebés. Pero señaló el daño causado por la práctica “moderna” de destetar a sus bebés en comida chatarra endulzada.

Fumar

En los diagnósticos de la comunidad, al principio no surgió la cuestión de fumar. Pero cuando lo hizo, las mujeres, especialmente, hablaron enérgicamente sobre sus efectos negativos en la salud. Algunos insistieron en que fumar era “contagioso”, no por inhalación de segunda mano, sino porque los adultos que fuman proporcionan un modelo de conducta insalubre para niños y adolescentes. Las mujeres vieron un vínculo entre fumar y la pobreza. El dinero gastado en paquetes de cigarrillos diarios quita lo que la familia ha dejado para alimentos, atención médica y otras necesidades básicas.