Para bien y para mal, la Clínica Ajoya ha recorrido un largo camino desde 1965, cuando comenzó como unas cajas de medicinas y vendas en el porche de la casa del ciego Ramón, y su personal no era más que un exmaestro de escuela. esforzándose por jugar al médico, con la ayuda de un puñado de niños del pueblo demasiado ansiosos. Entonces, sin duda, teníamos un fuerte sentido de comunidad, a veces demasiado fuerte, porque compartíamos el porche abierto con perros, gallinas, cerdos, cucarachas, un montón de calabazas, una cuna de maíz, una pequeña mesa en la que comíamos por turnos, y cinco catres que por la noche se desplegaban para dormir ocho de la casa y yo.

Hoy, La Clínica de Ajoya ocupa una gran casa antigua de adobe en el medio del pueblo. Aunque una vez fue una hermosa casa, cuando la asumimos en 1970, el lugar estaba en ruinas. El techo era un colador, las paredes se erosionaron y se derrumbaron. Llevaba cinco años desocupada, desde que murió la anciana viuda que la poseía, y estaba infestada de murciélagos, ratas, pulgas, palomas, arañas y -según se rumorea- fantasmas. (La casa tenía más de trescientos años.)

Limpiamos, remendamos y blanqueamos el viejo edificio lo mejor que pudimos, y hasta el día de hoy libramos una batalla interminable para mantenerlo relativamente higiénico y libre de alimañas. Las mujeres de la aldea cooperan apadrinando a una señora que trabaja en las tareas domésticas que diariamente friega, quita el polvo, desecha la basura y pisa bichos que se escabullen. Pero una casa vieja de adobe, como un niño pequeño, esquiva alegremente todo intento de limpieza. Tiene demasiados nichos secretos. Durante el día, las cosas parecen relativamente cuidadas y bajo control, sin embargo, por la noche, las cucarachas se materializan fuera de las paredes para explorar los frascos de medicinas, las ratas corretean y se escabullen en los aleros, los murciélagos revolotean por las salas de los pacientes y, de vez en cuando, un alacrán suba la pata de un catre para acurrucarse en la cálida ropa de cama de un paciente o voluntario. Todavía no somos un centro médico de clase alta.

Sin embargo, poco a poco hemos realizado “mejoras”. A lo largo de los años hemos vertido pisos de cemento en las salas de pacientes, arreglado un cuarto oscuro de rayos X (que no es del todo oscuro), construido un taller, instalado un sistema séptico, un escusado con descarga (que no siempre descarga) y una ducha fría. El año pasado terminamos la construcción de una sala de operaciones casi moderna completa con sala de fregado, agua corriente irregular, sistema de aire filtrado y luces quirúrgicas, alimentadas por nuestro cada vez más irritable generador de 5 KW.

Durante los últimos meses, nuestro mayor paso adelante ha sido equipar y poner en funcionamiento un laboratorio clínico tolerablemente funcional. Muchas personas han ayudado a donar o conseguir suministros para él, por lo que ahora tenemos una amplia gama de equipos que incluyen dos microscopios finos, balanzas, una macro y una microcentrifugadora, y una incubadora simple pero ingeniosa para cultivar bacterias. (Este último artículo consiste en una caja de poliestireno a través de la cual pasa un tubo de escape de nuestro pequeño refrigerador de propano. El tubo tiene una válvula de obturación termostática, de modo que se puede mantener una temperatura constante en la caja). La incubadora fue ideada por el esposo de un técnico médico visitante. Tres de estos técnicos han hecho viajes por separado a Ajoya para ayudar a instalar nuestro laboratorio y capacitar a nuestros trabajadores de la salud para que lo utilicen. Durante sus breves visitas, los técnicos de laboratorio voluntarios. se han centrado en la formación de Kerry Travers *, que tiene una licenciatura en microbiología y, por tanto, una ventaja. Kerry, a su vez, ha estado formando a Ramona Alarcón, la nieta del herrero del pueblo, (quien me regaló un gallo blanco cuando abrí el dispensario en Ajoya hace 10 años), Ramona, después de seis meses de aprendizaje, es ahora capaz por su cuenta de hacer muchas pruebas básicas; para preparar, teñir y examinar portaobjetos de orina, heces, sangre y exudados de heridas, para sembrar placas de cultivo e identificar formas comunes de bacterias y parásitos intestinales. Nuestro nuevo servicio de laboratorio ha aumentado considerablemente nuestras capacidades de diagnóstico. ¡Felicitaciones a Ramona, Kerry y nuestros técnicos médicos visitantes!

Inching Toward ‘Excellence’, or How Real-Life Complicated the Original Ajoya Clinic Mission

Con todo, la Clínica de Ajoya no solo está mucho mejor situada de lo que estaba hace unos años, sino que el tipo de medicina que logramos practicar, aunque todavía es relativamente primitiva según los criterios estadounidenses, se ha vuelto cada vez más avanzada. Nuestros aprendices de aldea han ganado experiencia, nuestros voluntarios estadounidenses están mejor capacitados, nuestra gama de equipos es más amplia y nuestras instalaciones de laboratorio han mejorado enormemente. En resumen, se podría decir que practicamos una medicina “mejor”.

Pero ¿es realmente una mejor práctica de medicina?

Si y no. En términos de los estándares ampliamente aceptados de la Medicina Occidental, definitivamente sí. En términos de llegar de manera realista a la raíz de los problemas de salud en las aldeas de montaña a las que pretendemos atender, quizás no.

Como todos sabemos, la medicina occidental ha tendido a rendir mucho más homenaje a Panacea, la diosa de la curación, que a Hygeia, la diosa de la salud. Ha invertido una gran cantidad de dinero, capacitación, investigación y prestigio en el tratamiento de enfermedades, pero una cantidad proporcionalmente insignificante en su prevención, que lógica y pragmáticamente debería ser lo primero. La razón es simple: son los enfermos los que gritan más fuerte. Y de los enfermos, los que más pueden pagar son a menudo los que más se escuchan.

Durante los últimos 40 años aproximadamente, la ciencia de la curación ha logrado avances extraordinarios. El descubrimiento de los antibióticos, la introducción de transfusiones y trasplantes, la proliferación de dispositivos para realizar pruebas, monitorear, medir y lo que sea, le han quitado el aguijón a muchas enfermedades y prolongado la vida de muchos que pueden pagarlo. Sin embargo, el hecho permanece: en esta Tierra hoy, hay numéricamente más personas que carecen de una atención médica incluso rudimentaria que nunca antes en la historia de la humanidad. Y cada día crece el número de esas personas.

Desde los tiempos de Hipócrates, la intención jurada de la Profesión Médica ha sido la de servir al pueblo; no solo aquellos que pueden pagarlo, sino aquellos que presentan una mayor necesidad. Sin embargo, la excelencia misma, así como la exclusividad, de la Medicina actual, con sus estándares cada vez más altos, tecnología elaborada y capacitación exhaustiva, ha llevado su costo y disponibilidad más allá del alcance del hombre común, y quizás más allá de la razón.

There are numerically more persons lacking even rudimentary health care than ever before in human history. And every day the number of such persons is growing.

Es hora de que el mundo médico vaya menos en la dirección de la “excelencia”, que sólo puede ser para unos pocos, y se esfuerce más hacia la “adecuación” para la mayoría. Esto requiere rebajar nuestros estándares; o más exactamente, rebajar nuestros estándares de tecnología y capacitación, y elevar nuestros estándares de previsión, magnanimidad y sentido común. No será fácil. Puedo testificarlo de mis intentos personales.

Claramente, la principal preocupación de un centro de atención primaria no debería ser la enfermedad, pero la primera intención original de la salud en la Clínica Ajoya era brindar atención primaria únicamente y concentrar nuestros mayores esfuerzos en campañas a gran escala de medidas preventivas y salud pública, porque nos dimos cuenta de que solo de esta manera lograremos alguna incursión significativa o duradera en la salud general de la comunidad.

De ninguna manera hemos descuidado por completo las medidas preventivas. Como bien saben quienes han seguido nuestras actividades, nos hemos sumergido en programas de vacunación, planificación familiar, sistemas de agua pura, cultivos experimentales, cooperativas alimentarias, bancos de maíz, educación sanitaria, autoayuda médica (incluido mi manual médico del aldeano, Donde No Hay Doctor) así como la conservación de caza, pesca, madera, belleza, etc.

Pero para todos estos diversos programas en salud comunitaria y medicina preventiva, el fin en la Clínica Ajoya ha sido involucrarse cada vez más en el lado curativo de la medicina. La tentación de la excelencia ha sido demasiado fuerte para que la podamos resistir. Es natural que a uno le guste proporcionar la “mejor” medicina a quienes la reclaman y la aprecian más, a saber, los enfermos. Y por eso hemos traído rayos X y E.K.G. máquinas, centrifugadoras y microscopios, construimos una sala de operaciones, expandimos nuestra biblioteca clínica, escogimos los cerebros de los médicos visitantes e hicimos todo lo que estaba en nuestro poder ciertamente limitado para mejorar el alcance y la calidad de nuestros servicios de diagnóstico y curativos. En resumen, hemos recorrido un largo camino desde el centro de atención primaria que una vez nos propusimos ser.

“Pero, ¿qué hay de malo en cuidar mejor a los enfermos?”, te puedes preguntar. Lo que está mal es que nos hemos puesto en el mapa. En Sinaloa y más allá, hemos ganado cierta “fama” por ser capaces de curar dolencias difíciles y hasta ahora incurables. Esta fama es, por supuesto, injustificada; el hecho de que en el 90% de nuestros éxitos más impresionantes, la dificultad que ha hecho que la enfermedad en efecto sea “incurable” ha sido económica. Nuestros medicamentos funcionan de maravilla simplemente porque, por una vez, están al alcance de la gente. Sin embargo, por inmerecido que sea nuestro éxito, se ha corrido la voz. Cada vez más pacientes llegan cada vez más lejos. Algunos ya han buscado ayuda médica en otros lugares y se presentan con enfermedades oscuras o recalcitrantes que a menudo no podemos resolver. Los pacientes provienen de los barrios marginales de Mazatlán y de lugares tan lejanos como Hermosillo, Tepíc y el territorio tarahumara de Chihuahua y casi todos son indigentes. A algunos podemos ayudar, a otros no; a algunos nos referimos a médicos que conocemos en las ciudades costeras que son concienzudos e incluso pueden darles un respiro; y a algunos —especialmente niños con deformidades corregibles— los llevamos a California para recibir tratamiento en Stanford, en el Hospital Shriners para Niños Incapacitados o en otro lugar.

Es cierto que todo esto llena una gran -de hecho, una interminable- necesidad, pero no la necesidad que nos propusimos cubrir. Este tipo de servicio de curación provisional, atropellado e improvisado está bien para empezar; ayuda a limitar el sufrimiento de una cola cada vez mayor de enfermos; pero no avanza, no gana terreno. Por el contrario, la continua avalancha de pacientes “externos” ha supuesto una enorme pérdida de tiempo y energía que nos gustaría dedicar a medidas preventivas y de salud comunitaria a largo plazo en los pueblos de montaña a los que vinimos a servir. Nos hemos engañado a nosotros mismos para tapar tantas fugas con los dedos que no nos quedan suficientes manos libres para construir un dique mejor. Contrariamente a nuestras intenciones declaradas, nos hemos centrado en la enfermedad, no en la salud.

Hemos intentado resolver este dilema de varias formas, pero ninguna ha sido totalmente satisfactoria. Incluso hemos hecho débiles esfuerzos por negar el servicio a los “forasteros”, especialmente a los que vienen de zonas donde hay médicos o centros de salud. Pero encontramos que muchos pacientes han hecho viajes largos, a menudo con grandes sacrificios, porque son demasiado pobres para obtener la ayuda médica que necesitan en otro lugar. Llegan con las esperanzas altas y los bolsillos vacíos. En teoría, uno puede rechazar a esas personas. De hecho, no.

Entonces, ¿qué hacemos?

Simplifying the Ajoya Clinic, in Theory At Least

“¡Simplificar!” es la propuesta de Mark Lallemont, un joven médico de París que pasó tres meses ayudando en nuestras clínicas el verano pasado.

A diferencia de muchos de nuestros médicos visitantes, que están frustrados o encantados (o ambos) por la relativa primitividad de la Clínica Ajoya, Mark insiste en que el nivel de medicina que practicamos es “trés sophistique”. Él piensa que deberíamos limitar nuestros servicios a aquellos que los aldeanos pueden aprender a manejar por sí mismos y pueden duplicar en otras aldeas más adelante. Él insiste en que nos concentremos en detener la enfermedad antes de que comience.

Pero la sofisticación, como la hierba de cangrejo, es más fácil de conseguir que de deshacerse. “¿Cómo,” le pregunté a Mark, “sugieres que ‘simplifiquemos’?”

“En primer lugar”, respondió el médico francés, “Deseche algunos de sus equipos elegantes, la máquina E.K.G., por ejemplo”.

“¡Pero es una herramienta útil!” Protesté. “¿Qué hacemos cuando tenemos un paciente con un problema cardíaco desconcertante?”

“Admita que está desconcertado”, respondió Mark. “Sea amable, comprensivo y deje que la Madre Naturaleza o la Gran Parca determinen el rumbo. De todos modos lo harán, independientemente de si usted monitorea los latidos del corazón del pobre tipo. Si tiene un electrocardiógrafo, automáticamente está relegado a jugar con corazones obsoletos cuando lo que quieres hacer es cavar letrinas, mejorar las cosechas y desparasitar a los niños “.

“¿Cualquier otra sugerencia?” Yo pregunté.

“Sí”, dijo el médico francés. “Deshágase de 9/10 de sus medicamentos. Cuantos menos tipos de medicamentos tenga, más personas llegará con ellos y más fácil podrá enseñarles a usarlos correctamente. Puede arreglárselas con 10 o 12 medicamentos básicos. Esto, por supuesto, significa que tratará principalmente las dolencias más comunes. Pero está bien. Si se limita a la atención primaria, tendrá más tiempo para dedicarlo a la higiene, la nutrición, el control de la natalidad, las vacunas y todas las demás cosas que a la larga producen menos enfermedades en todos los sentidos “.

“Eso suena genial”, estuve de acuerdo. “Pero cuando alguien sufre de una enfermedad no tan común que podríamos tratar fácilmente, sería una vergüenza no echar una mano, solo porque hemos tirado el medicamento específico que necesita. Supongamos, por ejemplo, una persona leprosa entra, como pasa de vez en cuando. ¿Le decimos: “Lo siento, hoy no”?

De todos modos, la lepra es difícil de curar. dijo Mark. “Se necesitan años”.

“¡Pero lo hemos curado!” señalé. “Recuerde, es una aflicción temida, que progresa lentamente, desfigura y paraliza con un gran estigma social. Es una enfermedad con la que quiere ayudar a alguien si puede”.

“¿No puedes enviar a esos pacientes a la ciudad por medicinas?” sugirió Mark.

“Si pueden pagarlo. Y si se van”, dije. “Pero nosotros mismos podemos conseguir las sulfonas que necesitan mucho más baratas”.

“Hmmm” concedió Mark. “En ese caso, quizás debería incluir una sulfona en su lista de medicamentos básicos”.

“Ya lo hemos incluido”, le aseguré, “junto con un montón de otros medicamentos que de vez en cuando marcan una gran diferencia en la vida de tal o cual paciente. Por eso ‘las cosas no son simples’. Créame, Mark, nuestra línea de razonamiento es prácticamente la misma. Me encantaría dedicar la mayor parte de mi tiempo a prevenir las enfermedades en lugar de tratarlas. Pero la teoría es una cosa y la vida es otra. porque cree que harás todo lo posible por ayudarlo, por Jesús, haces todo lo posible por ayudarlo, todas tus teorías sobre la medicina preventiva y mantener las cosas simples se ahorcarán!”

“¡Cierto!” dijo Mark. “Y esa es precisamente la razón por la que debe tener sólo 12 medicamentos básicos y deshacerse de algunos de sus equipos sofisticados; para que no se deje seducir por el trabajo que a la larga ayudará más a la gente”.

“Trece drogas básicas”, le corregí. “Acabas de agregar una sulfona, ¿recuerdas?”

Mark se rio. “¡Está bien! ¡Está bien! ¡Entiendo tu punto!” y añadió con un suspiro: “Las cosas no son simples … ¡pero, Mon Dieu, deberían serlo!”