Desde la conversación anterior con Mark en septiembre pasado, hemos intentado de varias formas avanzar cada vez más en la dirección de la atención primaria y la medicina preventiva. Sin embargo, nos hemos resignado más o menos a que la Clínica Ajoya sea, ipso facto, un centro de tratamiento. En lugar de intentar cambiar este estado de cosas, hemos decidido utilizarlo de todas las formas posibles para promover medidas preventivas y una mejor salud en general.

Para ello, nos hemos propuesto convertir la Clínica Ajoya en una escuela. Hasta cierto punto, por supuesto, lo ha sido durante mucho tiempo. Durante diez años hemos estado capacitando a los jóvenes de las aldeas locales, como aprendices, para que funcionen como médicos y dentistas, tanto en la Clínica Ajoya como en nuestros puestos médicos avanzados (ahora cuatro). También hemos tenido programas de capacitación, tanto en Ajoya como en California, para nuestros jóvenes voluntarios estadounidenses, que van desde estudiantes de pre-medicina hasta estudiantes que abandonaron la escuela secundaria y la universidad. De hecho, la continuidad de la atención médica y odontológica en nuestros centros de salud la brinda la fuerza laboral formada por estos jóvenes amateurs y aprendices concienzudos, tanto mexicanos como gringos. El papel principal de los médicos y dentistas visitantes, cuando tenemos la suerte de tenerlos, no ha sido tanto practicar sus respectivas habilidades, sino enseñar. Durante mucho tiempo hemos sentido que es responsabilidad del médico ayudar al auxiliar, no al revés, y que el trabajo del auxiliar es ayudar -y enseñar- al paciente.

Nuestro último esfuerzo, entonces, ha sido expandir nuestro programa de enseñanza en la dirección de la atención primaria y la salud pública. Uno de nuestros complementos más importantes en la Clínica Ajoya ha sido la formación de “promotores de salud” de pueblos aislados.

Un centro de salud de la aldea debe ser, ante todo, una escuela.

LA ESCUELA AJOYA DE MEDICINA BOONDOCK

El propósito de nuestro nuevo programa de formación para “Promotores de Salud” es dispersar la atención primaria de salud en un área más amplia. Por lo tanto damos a los asentamientos fuera del alcance de nuestros servicios inmediatos la oportunidad de seleccionar personas de sus propias comunidades para estudiar en nuestra clínica central. Al regresar a sus aldeas, pueden instalar puestos de salud y atender a sus compañeros campesinos con tratamientos sencillos, vacunas, programas de mejor higiene y alimentación, educación sanitaria y planificación familiar. Para fomentar la responsabilidad recíproca entre el “promotor” y su aldea, a cada aldea se le pide que pague la mitad de una beca modesta o un subsidio de subsistencia para su aprendiz mientras esté en Ajoya. Nuestro proyecto proporciona la otra mitad.

A finales de noviembre, dos semanas antes de que comenzara el programa de entrenamiento, emprendí una excursión de más de 200 km. a lomo de mula por las remotas barrancas de Sinaloa y Durango, para hacer el reclutamiento final para el curso y anunciar la fecha de inicio. Dio la casualidad de que esta expedición casi me cuesta la vida, y me costó la de mi mula personal, ‘La Coloradita’. Subiendo un tramo estrecho y traicionero de sendero hacia la sierra alta, las pezuñas traseras de mi mula resbalaron inesperadamente sobre el granito en descomposición y ella cayó sobre su vientre, medio fuera del camino. Por un breve momento se tambaleó al borde, sus cuartos traseros colgando en el espacio. En ese momento pude desmontar con cuidado, pero rápidamente. Trepé por delante de la mula de ojos muy abiertos, y tirando con fuerza de la cuerda del cabestro, traté de ayudarla a volver al sendero. Hizo una estocada valiente y volvió a resbalar. La cuerda me quemó las manos mientras ella se desplomaba hacia atrás, pateando el aire y se desplomaba 200 pies hacia su muerte. Después de rescatar lo que había que rescatar (la silla se hizo añicos), caminé de regreso al rancho de descanso, con las alforjas al hombro y las manos llenas de ampollas; sin embargo, me dolió más la pérdida de mi valiente compañera. Me las arreglé para pedir prestado otra para la continuación de mi viaje.

Our Students

El programa de capacitación comenzó el 10 de diciembre según lo programado. Los 12 estudiantes componían un grupo heterogéneo pero bullicioso. Tenían entre 14 y 57 años y tenían de cero a ocho años de escolaridad. La edad promedio fue de 23 años; la educación media, 3er grado. Mencho era el mayor y menos escolarizado. El más joven era Nando, un chico de 14 años con muletas que, habiendo llegado a Ajoya desde un rancho lejano para el tratamiento de una osteomielitis crónica, había decidido quedarse durante el curso. Una de nuestras mejores alumnas fue Leandra, una jovial madre de seis hijos de 33 años. Aunque solo ha completado el 4º grado, ha estado sirviendo en su remota aldea (Caballo de Arriba, a 60 km por camino de mulas desde Ajoya) como maestra de escuela y curandera. Cualificaciones perfectas para “promotora de salud” de pueblo.

Una de nuestras estudiantes más terrenales y enérgicas se retiró lamentablemente después de solo dos semanas. Se trataba de Doña Goya, una obstinada comadrona de mediana edad de Carrisal, a una hora a pie de Ajoya. Resultó que su joven esposo, que es tan irracional cuando está borracho como lo es cuando está sobrio, lo que rara vez ocurre, se opuso a que ella participara en el curso y la golpeó tantas veces como se enteró de que había asistido. Doña Goya soportó estoicamente las golpizas, llegando cada día con nuevas contusiones; pero cuando su hombre empezó a maltratar a su hijo de 11 años de una unión anterior (un día lo colgó brevemente del cuello), ella dejó de venir. Cuando le preguntamos por qué no dejó simplemente a su insufrible consorte, a quien apoya, respondió lacónicamente: “Me matará … y además, me agrada”. Suac Cuique Voluptas.

En su primera prueba, Mencho obtuvo solo un 19%, pero no le molestó mucho. Para Mencho, a sus 57 años, se ha mantenido tan inocente de percentiles como de escolaridad. Hasta el pasado mes de diciembre, cuando se incorporó a nuestro nuevo programa de formación para “promotores de la salud” del pueblo, nunca había ido a la escuela ni un día en su vida. Sin embargo, en su juventud, de alguna manera se había enseñado a leer y escribir por sí mismo.

Mencho es de Jocuixtita, un pueblo minero desaparecido hace mucho tiempo agazapado en las barrancas salvajes de la Sierra Madre, a 30 kilómetros en mula desde nuestra clínica central de Ajoya. Desde los seis años hasta los cuarenta, Mencho trabajó como agricultor, sembrando con un palo de siembra pequeños claros cortados en la ladera que sobresalía por encima de su aldea. A los 42 años, la vida de Mencho cambió abruptamente. Una tarde tormentosa, después de haber regresado a casa tras de desyerbar sus campos altos, una banda de “federales” irrumpió en su adobe y lo acusó de haber dado cobijo a Tino Nevárez. (Tino Nevárez es el héroe de muchas canciones populares y leyendas hoy en día porque era una especie de Billy the Kid o Robin Hood de la Sierra Madre, que supuestamente robaba a los ricos y les daba a los pobres. Ladrón esquivo, los desconcertados soldados intentaron sacarlo de su escondite de hambre brutalizando a cualquiera sospechoso de alojarlo o alimentarlo. Con este método, según la leyenda, mataron a más de 100 personas inocentes).

Cuando Mencho negó haber acogido al célebre bandido, los soldados lo arrojaron al piso de tierra y lo pincharon con tanta fuerza con sus rifles que le hirieron definitivamente la columna vertebral. Incapaz desde ese día en adelante para trabajar sus escarpados campos de maíz, Mencho buscó otros medios para sostener a su esposa e hijos hambrientos. Comenzó a transportar “drogas maravillosas” y chucherías desde las lejanas ciudades de la costa, transportándolas en burro de regreso a los caseríos de las barrancas. Era natural que prescribiera y administrara las medicinas que traía, y con el tiempo se convirtió en un gran curandero local. Para saber cómo, dependía del Buen Dios y de la Buena Suerte, aplicando, con una jeringa poco estéril y una aguja roma, la penicilina, el extracto de hígado o ambos para prácticamente todas las enfermedades. Tenía entrenamiento y no tenía material de recursos. De hecho, el primer libro de medicina que puso en sus manos fue una copia de mi manual médico para los aldeanos, Donde No Hay Doctor, que le di hace un año. Para Mencho, el manual fue la puerta a un mundo nuevo y desafiante. Cuando, el otoño pasado, se enteró de que en la Clínica Ajoya estábamos ofreciendo un programa de capacitación de dos meses para paramédicos de la aldea, aprovechó la oportunidad.

Otro de nuestros aprendices fue Roberto, un joven de Campanillas, a unos 16 km. al noroeste de Ajoya. Como Nando, Roberto vino a nosotros por primera vez como paciente. Hace cuatro años lo llevaron a Ajoya en una camilla, severamente demacrado y totalmente lisiado por artritis reumatoide juvenil. Anteriormente lo habían llevado para recibir tratamiento a las ciudades costeras, donde el último médico que lo vio les había dicho a sus abuelos que, si no mejoraba con el último curso de la medicina, su caso era desesperado. Hasta el día de hoy, Roberto recuerda vívidamente la fría noche de enero cuando su abuela le quitó su única manta para cubrir a los otros niños, ya que “de todos modos iba a morir”. Mientras el chico consumido se acurrucaba temblando en la oscuridad, decidió que si sobrevivía esa noche se las arreglaría para mejorar …

En la Clínica Ajoya, con la ayuda de coraje y corticosteroides, Roberto de hecho comenzó a mejorar. Cuando pudo usar muletas, comenzamos a darle trabajos en la clínica. Hoy, aunque algunas de las articulaciones de sus manos y pies están irreversiblemente fusionadas, Roberto no solo camina casi sin cojear, sino que hace un buen trabajo sacando los dientes. Durante los últimos tres años ha trabajado con nosotros como aprendiz de dentista y como cuidador de las mulas de la clínica. Se incorporó a nuestro nuevo programa de formación con la idea de servir a su pueblo natal como “promotor de salud”, y ya realiza llamadas allí. Su primer amor, sin embargo, es por los animales.

Roberto tiene una verdadera habilidad con los animales y su ambición es convertirse algún día en paramédico veterinario. Si alguno de ustedes, lectores, puede ayudar a hacer arreglos para que sea aprendiz de un veterinario de animales grandes en los EE. UU. o México, por favor inténtelo. Roberto ha pasado varios meses en California visitando a uno de nuestros exvoluntarios y habla algo de inglés. Tiene 22 años.

Our Staff, Teaching Approach, and Principles

Nuestro personal docente para el nuevo programa de formación era tan variopinto como nuestro círculo de aprendices. La peor parte de la enseñanza era realizada por Mike Travers y yo, ambos ex profesores de secundaria de todo tipo. Un par de otros voluntarios estadounidenses también presentó algunas clases, al igual que Martín Reyes, nuestro médico jefe de la aldea.

Miguel Ángel Álvarez, nuestro más joven dentista de pueblo, capacitó a algunos de los promotores sobre cómo sacar dientes y enseñó a otros, como Mencho, matemáticas simples. Ramona Alarcón, nuestra aprendiz de técnico de laboratorio de la aldea, enseñó a los participantes cómo medir el contenido de hemoglobina de la sangre y cómo hacer análisis de orina simples y otras pruebas básicas.

Como libro de texto del curso usamos Donde No Hay Doctor. Uno de los objetivos que teníamos era ayudar a los estudiantes a aprender a utilizar el libro de forma eficaz. No se hizo hincapié en la memorización, sino en cómo buscar las cosas. También hicimos hincapié en la “importancia de la incertidumbre”, de no decir nunca “lo sé”, sino sólo “sospecho”, porque en la medicina popular, como en la política, existe una peligrosa tendencia a dar respuestas antes que preguntas. En nuestras discusiones de clase, cubrimos los pros y los contras de los remedios caseros, así como el uso adecuado y el mal uso de las medicinas modernas que se utilizan popularmente como panacea. En general, intentamos restar importancia al uso de medicamentos, especialmente inyectables, y centrarnos en aspectos de atención de apoyo y medicina preventiva. Alentamos a los promotores a aprovechar cada ocasión de enfermedad o lesión como una oportunidad para enseñar al paciente y su familia las medidas preventivas necesarias para evitar la reaparición o propagación de la dolencia en particular.

Para llevar a casa el hecho de que un buen médico primero debe ser un buen maestro, no solo alentamos a los aprendices a que se enseñaran entre sí, sino que les organizamos para que dieran clases a los niños de la escuela Ajoya sobre temas de higiene personal, cómo evitar las lombrices intestinales, etc. Además, nuestros futuros “promotores” ayudaron a los escolares a montar basureros públicos y los llevaron tres tardes a la semana en pandemoniosas brigadas de limpieza, cuyo resultado ha sido hacer de Ajoya un lugar mucho más atractivo y un pueblo ligeramente más sanitario.

We stressed the importance of uncertainty, of never saying ‘I know,’ but only ‘I suspect’.

Uno de los conceptos que más nos esforzamos en transmitir -en gran parte, espero, con el ejemplo- es que la medicina y la atención de la salud deben verse principalmente no como un negocio, sino como un servicio.

Por supuesto, el médico de la aldea tiene derecho a una modesta remuneración, pero su principal satisfacción debe provenir de dar, no de recibir. Sobre todo, tratamos de convencer a los alumnos de que el trabajador sanitario debe ser amable. Debe tratar de ponerse las sandalias de su paciente, considerarlo primero como una persona e interesarse por su vida, su familia, sus antecedentes, sus alegrías y sus miedos. Finalmente, el médico debe admitir abiertamente sus limitaciones y “No hacer daño”.

La mayor parte de la formación de los estudiantes no se llevó a cabo en el “aula” (en realidad un viejo ático sobre la panadería y la herrería) sino en la clínica, donde desde el primer día empezaron a remojar y vendar heridas, practicar suturas en fetos de cerdo, proporcionar cuidados de enfermería sencillos y asistir a las consultas de los pacientes. En la segunda semana, los aprendices comenzaron a consultar y examinar a los pacientes bajo la supervisión de nuestros paramédicos más experimentados. Así, cada consulta se convirtió en una oportunidad de aprendizaje / enseñanza para el paramédico, el alumno y el paciente.

En estas sesiones de aprendizaje de tres vías, realizadas por necesidad en el lenguaje más simple posible, fue interesante notar cómo muchos pacientes, lejos de ofenderse porque sus problemas se utilizaran para la enseñanza, expresaron su agradecimiento por ser incluidos. Varios pacientes que anteriormente habían buscado ayuda médica en otros lugares comentaron con alivio que esta era la primera vez que salían con un indicio de lo que era su enfermedad. Incluso cuando una enfermedad es grave o incurable, hemos descubierto que a la mayoría de los pacientes les resulta menos aterrador recibir una idea de su problema que quedarse completamente a oscuras. Por supuesto, el médico debe tantear con cada paciente.

Mencho’s Practical Genius

En la prueba final del curso, Mencho obtuvo todavía un 64% -como Einstein- en el último de clase. Afortunadamente, habíamos tenido la oportunidad desde el principio de apreciar a Mencho tanto en el ámbito práctico como en el académico. Si en el aula demostró ser el tonto, en la clínica pronto nos dimos cuenta de que era especial. Tiene un cierto “toque” con los pacientes que, creo, proviene menos de ser brillante que de ser humilde. Él no está por encima de nadie, se acerca a cada paciente como a un par e igual. Siendo él mismo rústico y agricultor, su interés en la vida cotidiana de sus pacientes no es “profesional” sino real, y los pacientes campesinos de cualquier lugar se dan cuenta rápidamente de la diferencia. Él gana se su confianza y cooperación porque sienten que le importa. Los pacientes a menudo se “abren” a Mencho, pero no a otros médicos o doctores visitantes. Tiene una manera de extraer con delicadeza los verdaderos problemas que se esconden detrás de los aparentes. Sobre todo, Mencho no tiene prisa. Ningún paciente es demasiado aburrido, ni un problema demasiado trivial como para no reclamar su más sincera simpatía y toda su atención. Como resultado, ya sea que Mencho pueda o no hacer algo médicamente por un paciente dado, el paciente casi invariablemente sale sintiéndose mejor. Y de eso se trata el arte de la medicina. (La ciencia, por supuesto, es otro asunto).

Aun así, Mencho tuvo grandes dificultades con algunas de las tareas del aula, especialmente las matemáticas. Una tarde se quedó para recibir ayuda especial para calcular las dosis de medicamento de acuerdo con el peso del paciente. Después de muchas repeticiones, todavía estaba perplejo. En un momento dado, sacudió la cabeza con nostalgia y dijo: “¿Por qué perder el tiempo conmigo, David? No tiene sentido ponerle zapatos nuevos a una mula vieja y sin valor”.

“¡Mencho!” Le pregunté bruscamente: “¿Sabes lo que vales?”

“Casi tanto”, respondió, sonriendo tímidamente.

“Mire”, grité, “usted vale más para su propia gente que todos los médicos en México, o para el caso en América o en toda la Tierra”.

Mencho me parpadeó, “¿Qué diablos quieres decir?”

“Dime”, le dije, “¿cuántos médicos hay en tu cuello de las barrancas, allá por Jocuixtita?”

“¿Por qué sabes que no hay?”, Respondió con suavidad. “Es demasiado remoto. La gente es demasiado pobre”.

“Eso es exactamente lo que quiero decir”, dije.

“Todavía no te sigo”, dijo Mencho con una sonrisa avergonzada, “pero si no te importa, volvamos a esas dosis. Creo que ya las he dominado”.