Timor Oriental: el Desafío para la Salud Humana, Ambiental y Política

I. Introducción

 

Cuando me invitaron a Timor-Leste en noviembre pasado para compartir experiencias en Atención Primaria de Salud, aproveché la oportunidad. Durante mucho tiempo he admirado la lucha decidida del pueblo timorense por la liberación contra viento y marea. Al mismo tiempo, como ciudadano estadounidense, sentí vergüenza por el papel de los Estados Unidos en el apoyo a la brutal ocupación de Timor-Leste por parte de Indonesia desde mediados de los años setenta hasta los años noventa: un crimen contra la humanidad que no se puede olvidar o perdonar fácilmente. Por esta razón, aprecié profundamente la calidez y la buena voluntad con que me recibieron las personas en Timor.

 

Mi visita a Timor-Leste fue organizada por SHARE, la Organización No Gubernamental (ONG) humanitaria japonesa que ha estado promoviendo actividades de salud basadas en la comunidad con campesinos desfavorecidos en el área montañosa central de la isla. En 2010, SHARE recibió el 5º Premio de la Paz de Okinawa por su trabajo ejemplar en la promoción de la salud en condiciones difíciles. Me siento profundamente honrado de que el equipo SHARE, dirigido por su visionario fundador, el Dr. Toru Honda, haya decidido utilizar parte del dinero del premio para patrocinar mi viaje a Timor Oriental.

 

Brindar asistencia al recientemente independizado Timor Oriental es una alta prioridad para SHARE porque las condiciones de salud allí siguen siendo críticas, especialmente en las zonas rurales. A pesar del impresionante crecimiento económico desde que ganó la condición de Estado en 1992, y a pesar de los esfuerzos sustanciales del Ministerio de Salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS), UNICEF y muchas organizaciones benéficas internacionales, los indicadores de salud angustiantes solo han mejorado ligeramente. La mortalidad materna e infantil sigue siendo alarmantemente alta, y más del 50% de los niños menores de 5 años están desnutridos o con retraso en el crecimiento. Dadas estas vastas necesidades de salud no resueltas, mi desafío fue explorar con los trabajadores de salud locales las posibilidades de movilizar a las comunidades para analizar sus necesidades relacionadas con la salud y trabajar colectivamente para encontrar soluciones.

Como pronto descubrí, los determinantes sociales y ambientales de la salud en Timor-Leste son increíblemente complejos. Para comprender mejor la situación de salud en esta pequeña isla, es útil tener cierta comprensión de la escabrosa historia de los timorenses.

II. Historia

La larga y Valiente Lucha de Timor-Leste por la Independencia

Timor es una isla montañosa en el extremo oriental de un archipiélago indonesio (Timor significa “Este” en Tetun, por lo que Timor-Leste en realidad significa “Este Este”). Durante mucho tiempo estuvo habitada por diversos grupos tribales, algunos austronesios, otros melanesios. En el siglo XVII, Holanda y Portugal lucharon por el dominio colonial de la isla y se decidieron por el control holandés de la mitad occidental y el control portugués de la mitad oriental.

En 1949, Holanda cedió la posesión de Timor Occidental a Indonesia. En 1974, Portugal comenzó un proceso de descolonización en Timor portugués, y el 28 de noviembre de 1975, el movimiento de resistencia FRETILIN anunció la fundación de la República Democrática de Timor Oriental. Sin embargo, la libertad duró poco. Nueve días después de que declarara su independencia, Timor Oriental fue invadido despiadadamente por Indonesia, que ocupó el país por la fuerza militar durante los siguientes 24 años, una ocupación que el pueblo timorense resistió decididamente. El gobierno de Estados Unidos, siguiendo la recomendación de Henry Kissinger, apoyó firmemente al dictador Suharto en el ataque y ocupación genocida de Indonesia. Durante el cuarto de siglo de dominación militar, casi un tercio de la población de Timor Oriental pereció, pero la gente continuó resistiéndose a través de la guerra de guerrillas.

 

Finalmente, en 1999, la ONU convocó a un referéndum. A pesar de la intimidación en las urnas por parte de las autoridades indonesias, el 80% de los timorenses orientales votaron por un estado independiente. Enfurecidos, Indonesia y sus partidarios locales lanzaron una campaña de terror, masacrando a civiles, quemando granjas y bosques, y destruyendo escuelas y puestos de salud. Dejaron el país recién liberado en ruinas. Durante dos años, el territorio devastado fue administrado por las Naciones Unidas, hasta que el 20 de mayo de 2002, la República Democrática de Timor-Leste se convirtió en una nación autónoma. El primer presidente de Timor-Leste fue Xanana Gusmão, quien había estado profundamente involucrado en el movimiento de resistencia durante veintiocho años.

 

Timor-Leste Hoy: una Tierra de Promesas y Contradicciones

Desde su independencia hace nueve años, Timor-Leste ha enfrentado enormes desafíos. A lo largo de su larga lucha contra la opresión, los líderes timorenses establecieron lazos profundos con su pueblo. En 2011, el gobierno elaboró un ambicioso “Plan de desarrollo estratégico” de 20 años, que traza un futuro basado en una visión igualitaria de bienestar sustentable para todos. Uno de los puntos más fuertes del Plan es su garantía de cobertura de salud universal.

 

Un factor importante que influyó en el desarrollo de Timor ha sido el descubrimiento de petróleo en alta mar. Actualmente, el petróleo está siendo extraído intensamente por corporaciones extranjeras (principalmente australianas), que pagan a Timor por los derechos. Gracias a esta bonanza petrolera, ¡en los últimos años, el crecimiento económico de la pequeña nación ha sido un sorprendente 12% anual! Con los ingresos del petróleo ahora pagando el 95% del presupuesto nacional, el Banco Mundial advierte que Timor-Leste es ahora la nación más dependiente del petróleo del mundo.

El problema general es este: a la tasa actual de extracción, se pronostica que las reservas de petróleo de Timor-Leste se agotarán en unos 20 años. Frente a esta realidad, el Plan de Desarrollo Estratégico propone reservar una parte sustancial de los ingresos petroleros actuales para generar ingresos para las generaciones futuras. Se supone que otra parte considerable de los ingresos del petróleo se gastará en el desarrollo de fuentes de energía posteriores al petróleo (eólica, solar, hidroeléctrica, mareomotriz, geotérmica) para que en 2030 Timor-Leste se convierta en una economía sustentable e independiente de los combustibles fósiles.

 

Otros objetivos del Plan de 20 años son la eliminación de la pobreza y la desnutrición, el logro de la autosuficiencia alimentaria y, como prioridad principal, el desarrollo de “recursos humanos”, es decir, Salud y Educación. Con este fin, el Plan proclama la Escolarización Universal y los Servicios de Salud Universales como derechos humanos básicos.

Sin embargo, poner en práctica estos elevados objetivos ha resultado más fácil dicho que hecho. Timor-Leste es una pequeña nación emergente en una economía global donde las corporaciones gigantes y las potencias impulsadas por el mercado buscan manipular las políticas de los recién llegados y explotar sus recursos. Y algunos de los líderes políticos de Timor, a pesar de su formación ideológica revolucionaria, no son inmunes a las tentaciones del beneficio personal.

El resultado es que Timor-Leste ya está emprendiendo caminos contrarios a los propuestos en su Plan de Desarrollo Estratégico. A pesar de la resolución de invertir más en energía alternativa, se está dedicando una inversión mucho mayor a una infraestructura basada en petróleo y una red eléctrica basada en combustibles fósiles. Y a pesar de la determinación de evitar los préstamos extranjeros, el gobierno ha sido objeto de préstamos de naciones y bancos extranjeros hasta el punto de que, cuando se agote el petróleo, se deberán pagar deudas aplastantes.

 

En cuanto a la alta prioridad dada a la Salud y la Educación, el gobierno se ha quedado muy corto en sus asignaciones. UNICEF calcula que para que un país en desarrollo logre los “Objetivos de Desarrollo del Milenio” (de reducir la mortalidad, mejorar la salud general y elevar los niveles educativos) al menos el 16% de su presupuesto nacional debe asignarse a Salud y Educación. Sin embargo, Timor-Leste actualmente gasta solo un 6% en Salud y Educación, y ha presupuestado un porcentaje aún menor para el próximo año.

Tales contradicciones entre los planes visionarios y la práctica real ayudan a explicar los bajos niveles de salud persistentes y las altas tasas de mortalidad en Timor-Leste hoy en día. Como me di cuenta cada vez más, bajo la superficie se encuentra una desconcertante variedad de factores interrelacionados y en conflicto.

III. Situación de salud

Condiciones en Timor-Leste

Aunque el nivel de salud en Timor-Leste sigue siendo formidablemente pobre, en algunos aspectos el país ha recorrido un largo camino desde la Independencia. En 2002, la devastada población de un millón tenía solo 11 médicos y prácticamente ningún sistema de salud formal. La ONU y la Cruz Roja Internacional vinieron al rescate. Cuba contribuyó generosamente, como lo ha hecho con tantas naciones en dificultades. Este pequeño país socialista envió más de 300 médicos a Timor y ahora está entrenando a 700 médicos timorenses para que ocupen su lugar.

 

Con más del 70% de la población de Timor Oriental viviendo en pueblos y pueblos remotos (pequeños poblados), la logística de proporcionar servicios de salud resulta intimidante. Con la orientación de la OMS y varias ONG extranjeras, el Ministerio de Salud de Timor estableció un plan jerárquico de provisión de salud. La prestación de servicios en áreas remotas se lleva a cabo en puestos de salud básicos llamados “SISCa” (Servisu Integradu do Saúde Comunitária): ubicaciones a nivel de subdistrito donde las mujeres embarazadas y las madres son convocadas una vez al mes para detección prenatal, monitoreo del crecimiento de lactantes, vacunación y educación en salud.

 

La clave para el funcionamiento de la iniciativa SISCa es una extensa red de los llamados Promotores Saúde Familiar o PSF (Promotores de Salud Familiar). Estos son voluntarios locales del pueblo que actúan como mensajeros y transmisores de información para el personal de salud profesional: un médico y / o una enfermera y dos niveles de capacitadores. Es tarea de los PSF reunir a madres y niños en los pueblos periféricos y asegurarse de que asistan a las asambleas mensuales de SISCa.

 

En estos eventos SISCa, los PSF ayudan con el Monitoreo del crecimiento (que implica pesar y medir la circunferencia del brazo de los niños menores de cinco años) y completar las tablas de crecimiento y varios formularios. Los PSF también ayudan con la educación de salud grupal, utilizando coloridos rotafolios y ocasionalmente gráficos de franela o juegos de interpretación de roles.

Tuve la oportunidad de visitar un evento de SISCa en el distrito de Ermera, en lo profundo de las montañas centrales, donde recibí una ceremonia de bienvenida como autor de Where There Is No Doctor (“Donde No Hay Doctor”). El libro ha sido traducido al idioma local de Tetun, aunque no se proporciona a los PSF.

 

El evento SISCa fue muy impresionante. Setenta a ochenta madres coloridamente vestidas estaban presentes, la mayoría con un bebé lactante y otros niños a cuestas. Me maravillé de la alegría y la paciencia de las madres, muchas de las cuales habían caminado durante horas desde sus pueblos distantes. No había bancos, por lo que permanecieron durante horas adicionales al aire libre, esperando ser atendidas. También asistieron varios patriarcas mayores del pueblo, algunos para ver a un técnico oftalmológico que había venido a proporcionar lentes de lectura y detectar cataratas. El personal de salud estaba muy ocupado pesando y midiendo bebés, repartiendo medicinas para tratamiento de lombrices, aplicando vacunas y llenando formularios.

 

 

En la reunión de SISCa ciertamente estaban sucediendo muchas cosas. Sin embargo, mientras observaba, surgieron varias preguntas. Me maravillé de la alegría y la paciencia de las madres. Muchas habían caminado durante horas desde sus lejanas aldeas. En el evento estuvieron de pie durante horas adicionales, afuera al sol, esperando horas para ser atendidos. No había bancos.

A pesar del esfuerzo por controlar la salud y la nutrición de los niños y las madres en los centros SISCa, la desnutrición y la mortalidad infantil siguen siendo muy altas, y en los últimos años han mostrado muy pocas mejoras.

Una razón del bajo impacto del programa SISCa es la asistencia relativamente baja. En parte, esto se debe a la larga distancia que muchas madres tienen que caminar, a menudo en terrenos muy difíciles. Pero las grandes multitudes en los eventos de SISCa también fueron un obstáculo para la comunicación y la atención individualizadas.

Me preocupaba la cantidad de niños visiblemente bajos de peso. La mayoría de los bebés más pequeños, que todavía estaban amamantados principalmente, se veían bien alimentados. Pero la mayoría de los bebés que habían comenzado a destetar parecían muy delgados. Al ver varias Tablas de Crecimiento, se hizo evidente un patrón inquietante. Un niño aumentaría de peso durante los primeros 4 o 5 meses, luego, después de que comenzara el destete, dejaría de aumentar de peso durante 2 o 3 meses, y posteriormente perdería peso debido a un episodio de diarrea u otra enfermedad. El bajo peso a menudo duró varios años y la mayoría de los niños permanecieron con retraso en el crecimiento.

Lo que más me preocupaba era que no veía muchos consejos individuales dados a las madres, incluso a aquellas cuyos hijos estaban gravemente desnutridos. Cuando pregunté sobre esto, una enfermera explicó que con tantos bebés que necesitaban ser pesados, medidos, registrados y vacunados en un solo día, simplemente no había tiempo para aconsejar a cada madre. Me dijeron que la deucación de salud prescrita para todo el grupo de madres había tenido lugar esa mañana, utilizando rotafolios para señalar los puntos necesarios. Por lo que pude ver, estos fueron los mensajes tradicionales de salud sobre el lavado de manos y la alimentación de los “4 grupos de alimentos”, con poca comunicación bidireccional para investigar las preocupaciones y necesidades de madres y niños individualmente.

 

Cuando les preguntamos a algunas de las madres el significado de la Tabla de Crecimiento y el significado de los pequeños puntos negros que se marcaban en ella cada mes, mostraron poca comprensión.

Este tipo de déficit de comunicación con Monitorización del Crecimiento no es exclusivo de Timor. Hace más de 30 años, cuando UNICEF promovía entusiasmadamente la Atención Primaria de Salud Selectiva a través de GOBI, Growth Monitoring, Oral Rehydration Therapy, Breast Feeding, and Immunization (Monitoreo del crecimiento, Terapia de rehidratación oral, lactancia e inmunización), los evaluadores ya estaban angustiados por la forma en que el Monitoreo del Crecimiento a menudo se había deteriorado en un ritual sin sentido. Los bebés se pesaron de forma rutinaria y los cuadros se completaron obedientemente con poco, o ningún consejo útil, explicación o seguimiento proporcionado a las madres.

El equipo SHARE es consciente de las debilidades en el programa SISCa. Su mayor preocupación es que estos eventos mensuales han tenido un impacto mínimo en la reducción de las altas tasas de desnutrición y mortalidad infantil. Para mejorar los métodos de educación para la salud, el personal de SHARE ha tomado ideas de mi libro, Helping Health Workers Learn (Ayudando a los trabajadores de la salud a aprender). Por ejemplo, crearon una tabla de crecimiento de gráfico de franela de gran tamaño para ayudar a las madres a comprender cómo funcionan las tablas y la importancia de los diferentes patrones de los pequeños puntos.

En nuestros talleres con los Promotores de Salud Familiar, exploramos una variedad de métodos de aprendizaje prácticos, “basados en el descubrimiento”. Para mejorar aún más la comprensión de las Tablas de crecimiento, mostré imágenes de México de cómo las madres, usando una figura de cartón de una madre y un “bebé de calabaza”, en realidad pueden pesar la calabaza a medida que aumenta de peso (debido al líquido que fluye hacia ella desde un biberón que representa la teta de la madre). De esta manera, las madres pueden ver por sí mismas (mientras registran el cambio de peso del bebé de calabaza en la Tabla de Crecimiento de gran tamaño) cómo un niño crece bien cuando se amamanta, crece menos cuando se alimenta con biberón o se le dan alimentos de destete inadecuados, y pierde peso cuando tiene episodios de diarrea. (Para causar “diarrea”, se saca el tapón de la parte posterior del bebé de calabaza; a medida que se agota el agua, se pierde peso de manera considerable. Este método se ilustra en las páginas 22-16 y 22-17 de Helping Health Workers Learn).

 

Tanto el equipo SHARE como los PSF estaban entusiasmados al probar y adaptar algunos de los métodos de enseñanza prácticos y de resolución de problemas desarrollados en México y América Latina. Sintieron la necesidad de trabajar más estrechamente con las madres y las familias para tratar de encontrar enfoques más efectivos para mejorar la nutrición y la salud de los niños.

V. Trabajando hacia soluciones

Llegar a Madres y Bebés con Mayor Riesgo

En los eventos mensuales de SISCa, se pesa a los bebés usando balanzas colgantes proporcionadas por UNICEF. Debido a que estas escalas son importadas y relativamente costosas, los números son limitados. Esta es una razón por la cual las madres tienen que caminar hasta una estación de pesaje central. Y la larga caminata es una razón por la cual, en promedio, menos del 60% de las mujeres embarazadas y las madres asisten a los controles mensuales. Aún más preocupante es la probabilidad de que las madres y los bebés que no asisten sean los que corren el mayor riesgo.

 

Al discutir esta baja asistencia con el personal de SHARE, se nos ocurrió una idea. Si hubiera suficientes escalas disponibles, el Monitoreo del Crecimiento podría estar más descentralizado. Las madres no tendrían que ir tan lejos, y los PSF podrían hacer el monitoreo correctamente en sus pueblos u hogares. Se podrían evitar grandes multitudes y largas esperas, y los servicios de salud podrían ser más personales y estar adaptados a las necesidades individuales de cada madre e hijo.

¿Pero cómo, preguntaron las personas, con un presupuesto limitado se pueden proporcionar tantas escalas? Había una respuesta obvia: ¡a través de la producción local! Les mostré a los trabajadores de la salud fotos de México de simples “balanzas de vigas” hechas a mano, que los promotores de salud timorenses podrían hacer fácilmente sin costo alguno. El personal de SHARE y los PSF estaban entusiasmados con esta posibilidad. Serían más capaces de llegar a las personas con mayor riesgo y permitiría una interacción más directa entre las madres y los trabajadores de la salud, lo que tal vez conduzca a soluciones más efectivas para la desnutrición persistente y las altas tasas de mortalidad de los niños.

Ampliar el Papel de los Promotores de Salud

Los Promotores de Salud Familiar ayudan como voluntarios en sus propias aldeas y pueblos y, por lo general, reciben un “incentivo” simbólico de aproximadamente $5 USD por mes. La mayoría de los PSF comienzan con gran entusiasmo, pero muchos pronto se vuelven “inactivos” o abandonan. Me preguntaron con frecuencia: ¿Qué podría hacerse para evitar la alta tasa de abandono?

La respuesta obvia es proporcionar un mayor incentivo. Pero el dinero no es lo único que motiva a las personas a hacer mayores esfuerzos. Lo que inspira a muchos de nosotros a seguir ayudando es la sensación de que el servicio que brindamos marca una diferencia real en el bienestar de las personas y que nuestros esfuerzos son apreciados y respetados.

Si la asistencia de los PSF en relación con las reuniones de SISCa ha hecho una diferencia visible en la salud y supervivencia nutricional de los niños, y si la comunidad apreciara esa diferencia, podría motivar fuertemente a los PSF a continuar. Pero tal como está la situación, las tasas de desnutrición y mortalidad infantil siguen siendo altas. En los dos distritos que visité, casi no se registraron mejoras en los últimos dos años. Del mismo modo, las tasas de vacunación siguen siendo tan bajas que este año hubo una gran epidemia de sarampión. En el distrito de Aileu en 2011, solo el 2.8% de las madres embarazadas fueron inmunizadas contra el tétanos, ¡un mínimo histórico!

Si los trabajadores de salud locales ganan credibilidad y respeto en sus comunidades, deberían poder responder a las necesidades de salud que las personas consideran más urgentes. Una madre cuyo bebé está muriendo de diarrea tiene poco interés en los consejos preventivos. ¡Primero quiere curar la enfermedad de su bebé! Una vez que su hijo esté fuera de peligro, se interesará más en cómo evitar que la enfermedad regrese.

Si un promotor de salud tiene los conocimientos y habilidades básicos, y la autorización, para ayudar a diagnosticar y tratar algunas de las dolencias más comunes y peligrosas, como la diarrea y la neumonía, tendrá más credibilidad. La satisfacción que produce hacer una diferencia real es un gran incentivo para permanecer en el trabajo. Sin embargo, el Ministerio de Salud de Timor, en línea con una directiva de la OMS, no permite que sus Promotores de Salud Familiar brinden incluso la atención curativa más básica. En un taller que facilité para los PSF en Aileu, el oficial de salud del distrito repitió seis veces en su discurso de apertura que “El tratamiento es estrictamente el trabajo de los médicos, no de los PSF”. Dejó en claro que los PSF solo eran mensajeros y transmisores de información para los profesionales de la salud. Los PSF escucharon con tristeza y no dijeron nada.

 

El oficial de salud no se quedó para el taller, y después de que se fue, le pregunté a los PSF, “¿Quién es el que trata la mayoría de las enfermedades comunes en sus pueblos?” Un coro de voces respondió: “¡Madres en el hogar!” Entonces pregunté: “¿Qué pasaría si solo los médicos brindaran tratamiento?” Uno de los PSF respondió con tristeza: “¡Si esperáramos a los médicos, todos estaríamos muertos!” Todos asintieron y se rieron.

La mayoría de los médicos simplemente no están disponibles donde o cuando se necesitan. El largo retraso y los gastos para llegar a ellos pueden ser mortales. Incluso con 300 médicos cubanos ahora en Timor, rara vez llegan a los pueblos más aislados. En el distrito de Aileu, los 4 médicos cubanos y los 24 estudiantes de medicina timorenses estacionados allí permanecen en la capital del distrito, desde donde hacen incursiones ocasionales en el campo. Cuando hablé con ellos, acordaron que el modelo de atención médica dependiente del médico que se practica en Cuba no es apropiado para Timor. Pensaron, y estoy totalmente de acuerdo, que los Promotores locales de salud familiar deberían desempeñar un papel mucho más capaz, incluido el diagnóstico y el tratamiento de problemas de salud comunes, con el uso de algunos medicamentos esenciales, incluidos antibióticos para la neumonía.

 

Los PSF estaban entusiasmados por aprender más habilidades y asumir una mayor responsabilidad.

Al hablar de la desnutrición endémica en los niños, se hizo evidente que los “mensajes nutricionales” de rutina que se daban a grandes grupos de madres no estaban dando resultados satisfactorios. El patrón de bajo aumento de peso después de la introducción de los alimentos para el destete no mostró prácticamente ninguna mejora, y el resultado final con demasiada frecuencia fue retraso en el crecimiento, aumento de enfermedades y muerte.

Necesario: una epidemiología participativa basada en la comunidad para determinar la cadena de causas

Mientras observaba la situación y hablaba con los trabajadores de la salud y la población local, se hizo evidente un hecho simple: no funciona seguir repitiendo los mismos viejos mensajes nutricionales que las madres han escuchado docenas de veces. Es crucial que descubramos qué funciona. ¿Qué pueden hacer las madres empobrecidas para que sus hijos destetados no adelgacen demasiado? ¿Qué combinación de factores o “Cadena de causas” contribuyen al patrón predominante de desnutrición infantil y alta mortalidad?

Se necesita una exploración abierta y participativa a nivel comunitario para abordar estas preguntas. Tal estudio no debe ser realizado simplemente por nutricionistas y expertos calificados, sino que debe incluir el aporte activo de la población local, especialmente de las madres del pueblo. Los datos de las Tablas de Crecimiento se pueden usar, no solo para revisar qué bebés son demasiado delgados, sino también para ver qué bebés están creciendo bien, para aprender de sus madres lo que están haciendo bien. Con base en los hallazgos, se pueden realizar una serie de mini experimentos a nivel comunitario para determinar qué enfoques para el destete, la alimentación y el uso de los recursos dan los mejores resultados. Si las FSP y las madres juegan roles clave en este proceso, podría ser una experiencia enriquecedora para ambas, especialmente si encuentran algunas respuestas valiosas.

Una vez que un “mapa” de la cadena causal comienza a tomar forma (un proceso continuo que nunca debe considerarse completo), todos pueden retroceder e intentar averiguar cuál de los vínculos causales podría romperse, con qué acción, por quién, y a qué nivel: familiar, comunitario, nacional o más allá.

IV. Elementos en La Cadena de Causas

Aquí no hay espacio para tocar todos los vínculos causales que contribuyen a la alta tasa de desnutrición y mortalidad de niños pequeños en Timor-Leste; En cualquier caso, después de mi corta visita a Timor, sin duda aún desconozco muchos factores importantes. Pero me gustaría examinar brevemente varios de los elementos que noté.

La Pobreza

La Pobreza es claramente la causa principal más importante de la mala salud de los niños. El 60% de los timorenses viven con menos de $0.80 USD por día. Esta pobreza duradera tiene un espectro de causas, muchas sociales y políticas, que deben abordarse si se quiere erradicar la mala salud generalizada. Dado el rápido crecimiento económico de Timor-Leste a partir de los ingresos del petróleo, un porcentaje penosamente pequeño de la riqueza nacional ha llegado a los más necesitados. Esta grave inequidad tiene muchas causas, entre las cuales se encuentran el poder centralizado y la corrupción a nivel nacional e internacional. Claramente, se requiere una inversión mucho mayor en Salud y Educación.

La Educación Nutricional

La educación nutricional en su forma actual no está logrando lo que necesita. Esto es cierto en todos los niveles, desde la universidad hasta los medios de comunicación y la comunidad. Tanto los métodos como el contenido deben ser reexaminados. Es necesario promover un nuevo enfoque de la investigación (epidemiología participativa), con las madres y los trabajadores de salud comunitarios (PSF) desempeñando un rol principal.

Los Alimentos de Destete Pre-empaquetados Importados

 

Los alimentos de destete preempaquetados importados son un problema. Como incentivo para que vengan a las reuniones de SISCa, las madres cuyos bebés tienen un peso considerablemente bajo a veces reciben un alimento nutritivo de destete de UNICEF llamado PlumpyNut. Sin embargo, este incentivo puede ser contraproducente porque recompensa a aquellas madres cuyos bebés permanecen con bajo peso. Además, PlumpyNut no está disponible con frecuencia. Por lo tanto, las madres suelen gastar su escaso dinero para alimentos en un alimento de destete comercial importado llamado SUN, que cuesta $0.50 USD por paquete. (La mayor parte del costo de SUN se destina a su empaquetado, envío y promoción). Dado que el salario diario en Timor es de aproximadamente $0.80 USD, el dinero de la familia pronto se agota. Entonces, en lugar de usar sus fondos limitados para hacer un alimento de destete nutritivo y de bajo costo a partir de cosas como arroz, maní y aceite de cocinar, las madres generalmente hacen una papilla de destete utilizando sus alimentos básicos: yuca y taro. Sin embargo, estos tubérculos ricos en fibra son difíciles de digerir para los bebés. Sus barrigas se llenan de papilla de tubérculos acuosos y poco digeribles, dejando poco espacio para alimentos más nutritivos (incluida la leche materna, si todavía están amamantando parcialmente). Por lo tanto, los bebés no obtienen suficientes calorías a pesar de que sus barrigas están llenas y, por lo tanto, no aumentan de peso.

La Falta de un Intervalo Adecuado Entre los Nacimientos

La falta de un intervalo adecuado entre los nacimientos también contribuye a la desnutrición y muerte infantil (y materna). A largo plazo, la tasa de natalidad excepcionalmente alta de Timor, con un promedio de 6 hijos por pareja, pone en peligro la seguridad alimentaria futura de la nación. (Actualmente, casi el 70% de los alimentos son importados, y los objetivos agrícolas no avanzan tan rápido como se planificó). Igualmente problemático a corto plazo, los embarazos frecuentes y el intervalo inadecuado entre los nacimientos contribuyen a la desnutrición endémica infantil de varias maneras:

1. Cuando una madre queda embarazada poco después de dar a luz, generalmente deja de amamantar. Esto priva al lactante anterior de la leche materna y crea competencia por la escasez de alimentos entre el bebé y el feto.

2. Una madre que pronto queda embarazada nuevamente no tiene tiempo suficiente para reconstruir su sangre y su fuerza. Es probable que su próximo bebé nazca prematuro y tenga bajo peso.

3. Una madre que está debilitada por partos frecuentes tiene más dificultades para mantener a varios niños pequeños al mismo tiempo, y es más probable que todos estén desnutridos.

Los embarazos frecuentes y el gran tamaño de la familia tienen diferentes causas. Me dijeron que los hombres timorenses quieren muchos niños “para demostrar su virilidad”. Una razón más común en muchos países es la necesidad económica. Para una familia pobre, con poca asistencia social disponible y sin programas gubernamentales que aseguren que las personas sean atendidas en su vejez, tener muchos hijos proporciona una fuente de mano de obra de bajo costo y una mayor probabilidad de que en el futuro algunos de los niños ayudarán a cuidar a sus padres ancianos y enfermos. También contribuye a la alta tasa de natalidad la Iglesia Católica. Timor-Leste es 95% católico, y la Iglesia prohíbe los anticonceptivos confiables.

Las Bajas Tasas de Vacunación

Las bajas tasas de vacunación también contribuyen a la desnutrición y muerte de los niños. Cuando un niño se enferma de sarampión u otra enfermedad prevenible, a menudo pierde peso y los que ya están desnutridos corren un mayor riesgo. En Timor, la cobertura de inmunización es peligrosamente baja. Esto se debe en parte a las largas distancias que las madres deben recorrer hasta los centros SISCa para la vacunación, pero también se debe a las objeciones de la Iglesia. Aparentemente, un obispo en Timor Oriental se molestó cuando supo que a las mujeres se las inyectaba de manera rutinaria durante el embarazo. La vacuna era para prevenir el tétanos neonatal, pero el sacerdote evidentemente pensó que las inyecciones debían abortar o esterilizar al feto, por lo que lanzó una campaña de miedo, diciendo que todas las vacunas eran dañinas. Como resultado, tantas familias se niegan a vacunarse que recientemente hubo una epidemia de sarampión en Timor. Y debido a que muchos niños están desnutridos, la tasa de mortalidad por neumonía como complicación del sarampión fue inusualmente alta.

El VIH-SIDA

El VIH-SIDA, aunque todavía no es frecuente en Timor, está aumentando y es probable que se convierta en otra causa de angustia familiar que afecte el estado nutricional y la supervivencia de los niños, así como de sus madres. (En Timor-Leste, más mujeres que hombres tienen SIDA.) La tuberculosis ya es una pandemia, y si el SIDA aumenta, también lo hará la TB. Una cepa peligrosa de TB resistente a los medicamentos está en aumento. La Iglesia Católica está acelerando la propagación del SIDA a través de su prohibición del uso del condón. La buena noticia es que en Timor hay algunos grupos católicos progresistas, como las Hermanas Maryknoll, que abogan por la vacunación y el uso de preservativos para proteger la salud, y que defienden valientemente los derechos de los pobres. Pero son una pequeña minoría.

Las Restricciones mal Concebidas Sobre lo que se les Enseña y se les Permite a los Promotores de Salud Familiar

Las restricciones mal concebidas sobre lo que se les enseña y se les permite a los promotores de salud familiar representan un obstáculo importante para proporcionar servicios de salud donde se necesitan. Dado el hecho de que la mayoría de la población de Timor vive en pueblos lejos de centros de salud con médicos o enfermeras, podría salvar vidas capacitar a los PSF para proporcionar una amplia gama de servicios básicos de salud en sus propias comunidades. Algunas de sus responsabilidades en un programa ampliado pueden incluir las siguientes:

• Monitoreo del crecimiento utilizando básculas caseras, incluido el seguimiento adecuado para niños con bajo peso o enfermos.

• Participación en investigación basada en la comunidad (epidemiología participativa) para aprender más sobre las causas de la desnutrición infantil y diseñar cursos de acción apropiados.

• Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud comunes, incluido el uso de antibióticos para la neumonía.

• Aplicación de vacunas a niños y mujeres embarazadas a nivel de pueblo.

• Educación para la salud basada en el descubrimiento y la capacitación, que incluye e involucra a madres, padres y niños en la escuela (de niño a niño).

• Organización de comités de salud locales para cooperar en proyectos comunitarios que aborden necesidades locales específicas relacionadas con la salud, y para hacer las demandas necesarias a las autoridades de salud.

• Colaboración con parteras tradicionales y curanderos, actuando como enlace entre estas personas y el sistema de salud.

El hecho de que el Ministerio de Salud no Reconozca Oficialmente a las Parteras Tradicionales (PTs)

El hecho de que el Ministerio de Salud no reconozca oficialmente a las Parteras Tradicionales (PTs) es otro gran obstáculo para la salud de la madre y el niño en Timor-Leste. Un diagrama publicado por el Ministerio de Salud muestra que aproximadamente el 20% de los bebés son entregados por profesionales de la salud en hospitales; casi el 30% son entregados por parteras capacitadas (mujeres educadas oficialmente capacitadas en partos); y la mitad de todos los bebés son entregados por “otro”. “Otro” se refiere principalmente a las parteras tradicionales, que hacen partos en los hogares y que la mayoría de las madres (incluidos los habitantes de la ciudad) prefieren. Sin embargo, el diagrama no se refiere a ellos como PTs porque, debido a una disposición de la Organización Mundial de la Salud, ya no son reconocidos por el Ministerio de Salud de Timor. Dado que las PTs asisten a la gran mayoría de los nacimientos en áreas remotas donde las parteras tituladas casi nunca van, la disposición de la OMS no tiene mucho sentido. Si el Ministerio de Salud proporcionara apoyo básico, respaldo y kits de parto estériles a las PTs, podría tener un impacto significativo en la madre y la salud materna.

Las Directrices Equivocadas de la Organización Mundial de la Salud

Las directrices equivocadas de la Organización Mundial de la Salud crean problemas.

Dado que las PTs asisten a la gran mayoría de los partos en las áreas remotas donde las parteras tituladas casi nunca van, el hecho de que la OMS aconseje al Ministerio de Salud que no trabaje con las PTs tiene poco sentido. Si el Ministerio de Salud pudiera proporcionar apoyo básico, respaldo y kits de parto estériles a las PTs, podría tener un impacto significativo en la salud maternoinfantil. Y el impacto podría ser aún mayor si se alentara a las parteras tradicionales a cooperar con los promotores de salud familiar en la atención prenatal y posnatal, incluida la nutrición y la inmunización.

Además de obstaculizar la cooperación del Ministerio de Salud con las PTs, la OMS también ha ordenado el desempoderamiento de los trabajadores de la salud de la comunidad, limitándolos a un papel subordinado como mensajeros o lacayos de los profesionales de la salud. Esta falta de voluntad para permitir que los trabajadores de salud de la comunidad traten enfermedades comunes (como la neumonía, donde el tratamiento local rápido puede salvar vidas) raya en genocida.

El Tratamiento Retrasado e Inadecuado de la Neumonía

El tratamiento retrasado e inadecuado de la neumonía es fatal para muchos niños. La neumonía es uno de los mayores asesinos de niños pequeños, especialmente aquellos que están débiles o desnutridos.El diagnóstico temprano y el tratamiento de la neumonía con antibióticos reduce en gran medida la mortalidad. Donde los antibióticos solo pueden ser recetados o administrados por profesionales de la salud, y los profesionales de la salud no están fácilmente disponibles debido a la distancia o el costo, la tasa de mortalidad por neumonía es especialmente alta. En tales circunstancias, se ha demostrado, y documentado en Lancet, que cuando los trabajadores de salud comunitarios pueden diagnosticar y tratar la neumonía rápidamente con un antibiótico apropiado como la amoxicilina, la tasa de mortalidad puede reducirse significativamente.

Hablamos sobre esto con el equipo SHARE y los PSF, que estaban ansiosos por aprender a diagnosticar y tratar la neumonía. La respiración rápida y dificultosa es un signo de diagnóstico de la neumonía. Enseñamos a los PSF a calcular el ritmo de la respiración utilizando un péndulo hecho de una roca atada al extremo de una cuerda. Un bebé (en reposo) que respira más rápido que una roca se balancea en una cuerda de 35 cm (que se balancea 50 veces por minuto) probablemente tiene neumonía.

 

Existe un fuerte argumento para que los Promotores de la salud familiar aprendan a reconocer los signos de la neumonía y a tratarla de inmediato con antibióticos, en lugar de retrasar el tratamiento requiriendo que solo lo realice un médico (a menudo muy distante). Sin embargo, las reglas actuales, promovidas por la OMS, prohíben estrictamente que los trabajadores de salud comunitarios usen antibióticos.

Los PSF entendieron la importancia del tratamiento temprano y se preguntaron qué hacer. El personal de SHARE consideró que se debería hacer todo lo posible para cambiar las pautas de la OMS y el Ministerio de Salud. Sin embargo, todos se dieron cuenta de que era poco probable que esto suceda pronto, a pesar de los numerosos estudios y publicaciones que prueban la razón fundamental.

“Entonces, ¿qué podemos hacer?”, Preguntó uno de los PSF. “Cuando la vida de un niño está en peligro y no puedes llevarlo a un médico a tiempo, ¿seguimos las reglas y dejamos que el niño muera?”

“A veces”, me aventuré, “tienes que decidir entre seguir las reglas y salvar vidas.

VI. Redefiniendo el Equilibrio de Poder

Si las PSF estuvieran facultadas para cumplir una gama más amplia y útil de responsabilidades a nivel de aldea, es probable que la salud maternoinfantil pudiera mejorar significativamente. Y si las PSF aprendieran a adoptar un enfoque participativo basado en descubrimientos para ayudar a las personas a analizar y abordar las causas subyacentes de la mala salud, las mejoras podrían ser aún mayores.

Es igualmente importante que el Ministerio de Salud reconozca y trabaje con las PTs (Parteras Tradicionales), invitándolas a desempeñar un papel mucho más importante en la atención prenatal y posnatal.

Pero para que estas cosas sucedan, será necesaria una transformación radical en el sistema de salud (y la estructura de poder predominante). Los funcionarios deberán ser más humildes: menos al mando y más al servicio del pueblo. Asimismo, el Ministerio de Salud debe escuchar más de cerca las necesidades reales de las personas y desafiar los mandatos de la OMS que se interponen en el camino de una solución realista de problemas.

Revolución de la ‘pirámide de habilidades’ convencional

La salud en un país o comunidad, y en el mundo en general, está determinada en gran medida por la distribución de la riqueza y el poder. Una mayor igualdad conduce a una población más sana y más cohesiva. Para construir una sociedad más saludable y más igualitaria, todos deben relacionarse entre sí como iguales. En el cuidado de la salud, como en otros campos, la típica “pirámide de autoridad” debe ponerse de lado:

 

En la pirámide de atención médica convencional, la comunidad está en la parte inferior, el promotor de salud local está justo por encima de la comunidad y el médico está en la parte superior.

Para ganar más igualdad, este orden jerárquico de arriba hacia abajo debe cambiar. Pero no queremos poner la pirámide al revés, porque no queremos a nadie encima de nadie.

En cambio, necesitamos inclinar la pirámide hacia un lado. De esta manera, todos están en el mismo nivel, como iguales. La comunidad es lo primero. El promotor de salud está al servicio de la comunidad. Y el médico está al servicio tanto de los promotores de salud como de la comunidad. El doctor está en la utilidad, no en la cima (The doctor is ON TAP, not ON TOP).

Educación en salud para el cambio

En la cadena de causas que conduce a patrones de salud dados, es importante considerar el papel de la educación, en la escuela pública y en la educación en salud en particular. La “educación”, para bien o para mal, es importante para la salud de la sociedad. La forma en que se aborda el aprendizaje puede influir en la igualdad o la desigualdad dentro de una población. Sobre todo, puede influir en el equilibrio de poder, un determinante fundamental de la salud.

Para construir una sociedad saludable, una población debe estar alerta a la tendencia de los líderes, incluso a los que eligen, a colocar sus ambiciones personales antes que el bien común. Para construir y mantener una sociedad justa e igualitaria, la gente común debe estar atenta y bien informada. Necesitan poder hacer sus propias observaciones y sacar sus propias conclusiones, no simplemente obedecer órdenes, memorizar lecciones y hacer lo que se les dice.

Tal entrenamiento de obediencia de la educación convencional de arriba hacia abajo puede ser un obstáculo para la salud. En países donde la riqueza y el poder de decisión se concentran en manos de una minoría de élite (como es el caso en la mayoría de las llamadas democracias), el sistema escolar sirve como un instrumento de control social. Su objetivo es convertir a los jóvenes en adultos complacientes que abrazarán el status quo, obedecerán a la autoridad y encajarán en la jerarquía social. Su objetivo es crear seguidores obedientes, no agentes de cambio.

Si un país en transición como Timor-Leste va a construir una sociedad sana, equitativa y sustentable libre de pobreza, tendrá que transformar radicalmente su enfoque hacia la educación. La enseñanza deberá centrarse en ayudar a los jóvenes a pensar por sí mismos, analizar sus necesidades comunes y trabajar juntos para mejorar el bienestar de todos, ahora y en el futuro. Con esto en mente, en los talleres que dirigí en Timor-Leste, puse énfasis, no solo en el contenido de la educación para la salud, sino también en la metodología. Hablamos de la pedagogía del oprimido del educador brasileño Paulo Freire. En su enfoque de “concienciación” (conscientização), Freire ayudó a grupos de personas marginadas a reflexionar críticamente sobre sus necesidades comunes y a tomar medidas colectivas para (en palabras de Freire) “cambiar el mundo”. En América Latina, los métodos de la “educación de liberación” de Freire se han adaptado ampliamente a la promoción de la salud basada en comunidad, a veces con resultados revolucionarios.

 

En los talleres de Timor, presentamos una serie de actividades de “Educación para el cambio” basadas en descubrimientos y auxiliares didácticos desarrollados en México y en otros lugares. Un PSF muy imaginativo, Julio, fue especialmente talentoso en hacer materiales educativos llamativos. Para enseñar la higiene bucal, creó una cabeza cómica tipo Muppet a partir de un coco, con una boca enorme que se abría y cerraba. Para enseñar la importancia de los mosquiteros impregnados con insecticida para prevenir la malaria, hizo dos camas en miniatura con muñecas, una cubierta con mosquiteros y la otra no. Con viejas sandalias de hule hizo mosquitos gigantes, que atacaron brutalmente a la muñeca desprotegida. Las personas con la rica imaginación y creatividad de Julio pueden ser un recurso valioso para un equipo de salud. Hacen que el aprendizaje sea más divertido y, por lo tanto, más memorable.

 

Dra. Aida

Mientras estaba en Dili, tuve la suerte de conocer a la Dra. Aida Goncalves, una valiente doctora timorense que, a pesar de la instrucción de la Organización Mundial de la Salud, ha estado trabajando con las parteras tradicionales en una remota zona montañosa del país. Sus PTs han logrado tasas mucho mejores de supervivencia materna e infantil que la nación en su conjunto. El año pasado, la Dra. Aida le pidió al Ministro de Salud que visitara su programa, y quedó tan impresionado que le dijo (en privado) que su enfoque debería ampliarse para abarcar todo Timor-Leste.

Mientras tanto, la Dra. Aida obtuvo la aprobación de una concesión de la Embajada de Japón de un millón de dólares para ampliar su programa de PTs. Todo lo que necesita para finalizar la donación es la autorización del Ministerio de Salud de Timor. Pero hasta ahora, el Ministro de Salud no ha dado pasos adelante, temeroso de perder el apoyo de la OMS.

Doctor Dan

 

Uno de mis placeres mientras estaba en Timor fue la oportunidad de pasar un tiempo con el Dr. Dan Murphy, un médico estadounidense que ha pasado gran parte de su vida sirviendo en lugares donde las necesidades de salud son enormes. Conocí al Dr. Dan en la década de 1980 en Delano, California, cuando trabajaba como voluntario con César Chávez y United Farm Workers. También pasó años en Mozambique poco después de su liberación del dominio colonial. Durante los últimos 10 años, el Dr. Dan ha trabajado en Timor-Leste, dirigiendo una clínica grande en una sección pobre de la ciudad capital de Dili. La clínica tiene un promedio de 60 pacientes hospitalizados, y con la ayuda de médicos voluntarios y estudiantes de varios países, el Dr. Dan atiende personalmente a más de 300 pacientes ambulatorios por día, ¡mostrando una sincera preocupación por cada uno! Una sala grande está llena de personas con tuberculosis, y el Dr. Dan hace un gran esfuerzo para obtener los costosos medicamentos que se necesitan con urgencia para el número creciente de personas con TB de resistencia múltiple.

El Dr. Dan cree firmemente que para que Timor-Leste satisfaga sus enormes necesidades de salud, se debe hacer mucho más hincapié en un enfoque basado en la comunidad en el que los promotores locales de la salud, las parteras tradicionales y los curanderos nativos estén completamente integrados, con el respaldo y respeto del sistema nacional de salud. Coopera estrechamente con la Dra. Aida y otros que son pioneros en esa dirección.

Seminario Nacional en Dili

 

Hacia el final de mi estancia en Timor, pasé un día completo con representantes del Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación, en un seminario por la mañana y un taller por la tarde. Fui extremadamente afortunado de que el Dr. Dan tradujera mis presentaciones al Tetun, lo cual sabiamente no hizo palabra por palabra, sino idea por idea. En la sesión de la tarde, involucramos a la audiencia, utilizando el “bebé de calabaza” en el aprendizaje basado en el descubrimiento sobre la deshidratación y el manejo de la diarrea. La persona a cargo de la educación para la salud en todo el país estaba entusiasmada con el concepto de “Educación para el cambio”, y habló conmigo durante el almuerzo sobre la introducción en las escuelas de un enfoque de niño a niño basado en el descubrimiento. Ya estaba familiarizado con Child-to-Child, pero no con la metodología de empoderamiento utilizada en América Latina.

En el seminario, personas del Ministerio de Salud también se interesaron en la posibilidad de dar un papel más importante a los Promotores de Salud Familiar, y de reconocer y trabajar más estrechamente con las parteras tradicionales. Desafortunadamente, nadie de la Organización Mundial de la Salud estuvo presente en el seminario. Todavía es demasiado pronto para ver en qué dirección evolucionarán los sistemas de Salud y Educación, pero al menos desencadenamos un diálogo estimulante. La mayoría de los participantes estuvo de acuerdo en que se necesita mucho replanteamiento y muchos cambios innovadores.

VII. Timor Oriental Como el Canario en la Mina de Carbón

Encontré la lucha actual de Timor-Leste por la autodeterminación muy conmovedora. Como una pequeña nación insular que ha ganado su relativa independencia en un momento histórico en el que el futuro de la humanidad y toda la vida en el planeta se balancea, veo a Timor-Leste como el canario proverbial en la mina de carbón. Ante el inminente cambio climático provocado por el calentamiento global, el inminente fin de sus reservas de petróleo y la dependencia insostenible de la isla de los productos importados, lo que ocurra durante los próximos años en Timor puede presagiar lo que pronto podría ocurrir a nivel mundial. Esperemos que la gente de Timor no solo escuche a expertos en desarrollo externos e intereses corporativos, sino que encuentre el coraje y la resolución para construir colectivamente un futuro saludable y sustentable.

Sugerencias para la salud sustentable en Timor-Leste

A Largo Plazo

• Trabajar hacia una población empoderada, bien informada y políticamente alerta que pueda elegir y responsabilizar a los líderes responsables que trabajarán por la salud sustentable para todos.

• Transformar la educación pública para ayudar a los niños a pensar por sí mismos, analizar necesidades comunes y trabajar juntos por el bien común.

• Utilice el aprendizaje basado en el descubrimiento y las actividades de “educación para el cambio” de niño a niño para ayudar a prepararse como futuros agentes de cambio.

Sugerencias Más Inmediatas

• Aumentar las responsabilidades y relevancia de los Promotores Saúde Familiar, prepararlos y permitirles desempeñar un papel más directo de promoción de la salud en sus comunidades.

  • Permitir a los PSF diagnosticar y tratar problemas de salud comunes como diarrea y neumonía en niños.

  • Enseñe a los PSF a hacer sus propias balanzas (escalas) simples para pesar a niños menores de 5 años. Luego, en sus pueblos, pídales que vayan a los hogares de las madres que no llevan a sus bebés a los eventos de SISCa, los pesen y midan, y tomen las medidas apropiadas para ayudar a que los bebés con bajo peso o enfermos se vuelvan saludables.

  • Para hacer esto con éxito, se necesita más investigación comunitaria para saber por qué tantos niños dejan de aumentar de peso cuando pasan de destetar a alimentos.

  • Para llevar a cabo dicha investigación, las ONG como SHARE, esperemos que en cooperación con los ministerios de Salud y Educación, pueden emprender proyectos piloto de estudio participativo, descubriendo con precisión qué madres están alimentando a sus destetados, resolviendo los problemas / obstáculos (en todos los niveles) y experimentando con otras alternativas de alimentación, con suerte más óptimas.

  • En los proyectos de SISCa y la capacitación de las FSP parece haber una gran brecha en su capacitación en lo que respecta a la neumonía infantil, según se informa, una de las principales causas de muerte en menores de 5 años. Si los PSF pudieran reconocer los signos comunes de neumonía y asegurarse que los niños reciban tratamiento antibiótico temprano, está única intervención podría reducir significativamente la tasa de mortalidad para menores de 5 años.

• Intente encontrar formas de obtener del Ministerio de Salud la aceptación, el apoyo y la mejora de las habilidades de las parteras tradicionales, siguiendo el exitoso modelo de la Dra. Aida. Dado que al menos el 50% de los bebés aún son entregados, extraoficialmente, por parteras legos, esto es imprescindible. Se deben hacer todos los esfuerzos posibles para alertar a la Organización Mundial de la Salud sobre esta necesidad e instarlos a cambiar su política.

Finalista

Junta Directiva

Roberto Fajardo

Barry Goldensohn

Bruce Hobson

Jim Hunter

Donald Laub

Eve Malo

Leopoldo Ribota

David Werner

Jason Weston

Efraín Zamora

Junta de Asesoria Internacional

Allison Akana — United States

Dwight Clark — Volunteers in Asia

David Sanders — South Africa

Mira Shiva — India

Michael Tan — Philippines

María Zúniga — Nicaragua

Este Numero Fue Creado Por:

David Werner — Writing, Photographs, and Drawings

Jason Weston — Editing and Layout